早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南考核試題及答案一、單選題1.我國(guó)目前采用的早產(chǎn)定義是：A.妊娠滿24周至不足37周分娩B.妊娠滿28周至不足37周分娩C.妊娠滿32周至不足37周分娩D.妊娠滿20周至不足37周分娩答案：B解析：根據(jù)我國(guó)《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2020）》，早產(chǎn)定義為妊娠滿28周但不足37周分娩；妊娠滿20周至不足28周分娩稱為晚期流產(chǎn)，不納入早產(chǎn)范疇。2.關(guān)于早產(chǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)“宮頸長(zhǎng)度（CL）”的臨床意義，以下描述錯(cuò)誤的是：A.經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL是最常用的預(yù)測(cè)方法B.妊娠24周前CL＜25mm提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加C.單胎妊娠CL＜15mm時(shí)，7天內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)約為50%D.多胎妊娠CL的預(yù)測(cè)價(jià)值低于單胎妊娠答案：B解析：指南指出，經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL的最佳時(shí)間為妊娠22-24周，CL＜25mm提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；妊娠24周前宮頸可能生理性縮短，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估。3.以下哪類宮縮抑制劑被推薦作為早產(chǎn)一線用藥？A.硫酸鎂B.硝苯地平C.吲哚美辛D.阿托西班答案：D解析：2020版指南推薦縮宮素受體拮抗劑（如阿托西班）為一線宮縮抑制劑，因其選擇性高、副作用少；硫酸鎂主要用于胎兒神經(jīng)保護(hù)，而非單純抑制宮縮；硝苯地平為二線選擇；吲哚美辛因可能導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉，僅用于妊娠＜32周且短期（＜48小時(shí)）使用。4.關(guān)于促胎肺成熟治療，以下說(shuō)法正確的是：A.所有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦均需常規(guī)使用B.地塞米松用法為6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次C.倍他米松用法為12mg肌內(nèi)注射，每日1次，共3次D.妊娠＜24周使用無(wú)臨床獲益答案：B解析：指南推薦對(duì)妊娠24-34周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用促胎肺成熟治療；地塞米松6mg每12小時(shí)1次，共4次（總劑量24mg）是標(biāo)準(zhǔn)方案；倍他米松為12mg每24小時(shí)1次，共2次；妊娠＜24周因胎兒存活能力極低，需個(gè)體化評(píng)估后使用。5.早產(chǎn)合并胎膜早破（PPROM）時(shí)，抗生素預(yù)防感染的首選方案是：A.青霉素G500萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)1次B.頭孢曲松1g靜脈滴注，每日1次C.阿莫西林-克拉維酸鉀0.625g口服，每8小時(shí)1次D.阿奇霉素500mg口服，每日1次答案：A解析：PPROM時(shí)推薦使用青霉素類或頭孢類抗生素預(yù)防B族鏈球菌（GBS）感染，青霉素G為首選（500萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)1次），療程通常為48小時(shí)；阿奇霉素用于青霉素過(guò)敏者，但需注意耐藥性。二、多選題1.以下屬于早產(chǎn)高危因素的有：A.既往早產(chǎn)史（尤其是＜32周早產(chǎn)）B.宮頸環(huán)扎術(shù)后C.多胎妊娠D.妊娠期高血壓疾病E.吸煙或酗酒答案：ACDE解析：既往早產(chǎn)史（尤其是近1次早產(chǎn)孕周＜32周）是最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；多胎妊娠因子宮過(guò)度膨脹增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；妊娠期高血壓疾病可因胎盤(pán)功能不全誘發(fā)早產(chǎn)；吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣與早產(chǎn)相關(guān)。宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防早產(chǎn)的手段，而非高危因素。2.早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.妊娠＜37周B.規(guī)律宮縮（每20分鐘≥4次或每60分鐘≥8次）C.宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸長(zhǎng)度較前次減少≥30%）D.宮頸擴(kuò)張≥1cmE.胎膜早破答案：ABCD解析：早產(chǎn)臨產(chǎn)需滿足：妊娠＜37周；規(guī)律宮縮（頻率≥4次/20分鐘或≥8次/60分鐘）；宮頸進(jìn)行性改變（宮頸管縮短≥80%或?qū)m頸擴(kuò)張≥1cm）。胎膜早破是早產(chǎn)的誘因之一，但并非診斷臨產(chǎn)的必需條件。3.硫酸鎂用于胎兒神經(jīng)保護(hù)的正確方案是：A.妊娠＜32周有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用B.負(fù)荷劑量4-6g靜脈滴注（30分鐘內(nèi)）C.維持劑量1-2g/h靜脈滴注D.總療程不超過(guò)48小時(shí)E.腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量答案：ABCD解析：硫酸鎂神經(jīng)保護(hù)適用于妊娠＜32周、預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)分娩的孕婦；負(fù)荷劑量4-6g（30分鐘內(nèi)），維持1-2g/h，總療程≤48小時(shí)；腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者禁用或調(diào)整劑量，避免鎂離子蓄積。4.早產(chǎn)合并絨毛膜羊膜炎的臨床表現(xiàn)包括：A.體溫＞38℃B.胎心監(jiān)護(hù)提示基線變異減少C.宮體壓痛D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×10?/LE.C反應(yīng)蛋白（CRP）＜5mg/L答案：ABCD解析：絨毛膜羊膜炎（臨床診斷）需具備2項(xiàng)及以上：體溫＞38℃；宮體壓痛；陰道分泌物異味；母血白細(xì)胞＞15×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞90%；胎心過(guò)速（＞160次/分）或基線變異減少。CRP＞8mg/L有提示意義，＜5mg/L不支持診斷。5.早產(chǎn)新生兒常見(jiàn)并發(fā)癥包括：A.呼吸窘迫綜合征（RDS）B.壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）C.顱內(nèi)出血（IVH）D.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）E.新生兒高膽紅素血癥答案：ABCDE解析：早產(chǎn)因各器官發(fā)育不成熟，可導(dǎo)致RDS（肺表面活性物質(zhì)缺乏）、IVH（腦血管脆弱）、PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未關(guān)閉）、NEC（腸道免疫功能低下）及高膽紅素血癥（肝臟代謝能力不足）等。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述早產(chǎn)預(yù)測(cè)的主要方法及臨床意義。答案：早產(chǎn)預(yù)測(cè)的核心是識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，主要方法包括：（1）宮頸長(zhǎng)度（CL）測(cè)量：經(jīng)陰道超聲（TVUS）測(cè)量CL是最常用的預(yù)測(cè)方法。妊娠22-24周CL＜25mm提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，CL＜15mm時(shí)7天內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%；多胎妊娠CL＜20mm為高危閾值。（2）胎兒纖維連接蛋白（fFN）檢測(cè)：檢測(cè)陰道后穹窿分泌物fFN，妊娠22-34周陽(yáng)性（＞50ng/ml）提示2周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（敏感性約50%，特異性＞90%），陰性預(yù)測(cè)值＞99%（可排除1周內(nèi)早產(chǎn)）。（3）宮頸擴(kuò)張程度：妊娠＜37周宮頸擴(kuò)張≥1cm伴規(guī)律宮縮，提示早產(chǎn)臨產(chǎn)。（4）其他：如宮頸形態(tài)學(xué)評(píng)估（漏斗狀宮頸）、生物標(biāo)志物（如IL-6、PAMG-1）等，臨床應(yīng)用較少。2.試述宮縮抑制劑的使用原則及常見(jiàn)藥物的禁忌癥。答案：宮縮抑制劑的使用原則：①僅用于延長(zhǎng)妊娠以爭(zhēng)取促胎肺成熟或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（通常不超過(guò)48小時(shí)）；②需排除絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫等禁忌證；③優(yōu)先選擇副作用小的藥物（如阿托西班）。常見(jiàn)藥物及禁忌癥：（1）阿托西班（縮宮素受體拮抗劑）：無(wú)明確禁忌證，嚴(yán)重心血管疾病者慎用。（2）硫酸鎂：禁忌證包括腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重心肺疾?。皇褂脮r(shí)需監(jiān)測(cè)血鎂濃度（治療窗2-3.5mmol/L），＞5mmol/L可致呼吸抑制。（3）硝苯地平（鈣通道阻滯劑）：禁忌證為低血壓（收縮壓＜90mmHg）、心功能不全；避免與硫酸鎂聯(lián)用（增加神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)）。（4）吲哚美辛（NSAIDs）：妊娠≥32周禁用（胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉風(fēng)險(xiǎn)）；血小板減少、消化道潰瘍者慎用；使用不超過(guò)48小時(shí)。3.早產(chǎn)合并胎膜早破（PPROM）的處理要點(diǎn)有哪些？答案：PPROM的處理需根據(jù)孕周、母胎狀況綜合決策：（1）妊娠＜24周：胎兒存活率極低，建議終止妊娠；（2）妊娠24-27??周：充分告知風(fēng)險(xiǎn)（如感染、新生兒并發(fā)癥），尊重患者意愿，可嘗試期待治療；（3）妊娠28-33??周：①抗生素預(yù)防感染：首選青霉素G（500萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)1次），療程48小時(shí)，后改為阿莫西林口服（0.5g，每8小時(shí)1次）至分娩；②促胎肺成熟：地塞米松6mg每12小時(shí)1次，共4次；③宮縮抑制：無(wú)規(guī)律宮縮時(shí)不常規(guī)使用，有宮縮者短期（＜48小時(shí)）使用阿托西班；④監(jiān)測(cè)感染：每日評(píng)估體溫、白細(xì)胞、CRP，定期行胎心監(jiān)護(hù)；（4）妊娠≥34周：引產(chǎn)終止妊娠（無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)首選陰道分娩）；（5）無(wú)論孕周，出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎（如發(fā)熱、宮體壓痛）或胎兒窘迫，立即終止妊娠。四、案例分析題患者，女，28歲，G2P0，末次月經(jīng)2023年1月10日（核對(duì)孕周無(wú)誤），現(xiàn)妊娠31?3周，主訴“下腹陣痛6小時(shí)”。既往史：1年前因“宮頸機(jī)能不全”行宮頸環(huán)扎術(shù)（妊娠14周），術(shù)后定期產(chǎn)檢無(wú)異常。查體：T36.8℃，P88次/分，BP110/70mmHg；下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛；陰道檢查：宮頸環(huán)扎線在位，宮頸管長(zhǎng)度約1.5cm（未擴(kuò)開(kāi)）。胎心監(jiān)護(hù)：宮縮每15分鐘2次，持續(xù)30秒，胎心基線145次/分，變異正常，無(wú)減速。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC10.2×10?/L，N78%；CRP4mg/L；fFN檢測(cè)陽(yáng)性（65ng/ml）。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.需進(jìn)一步完善哪些檢查？3.請(qǐng)制定具體的治療方案（包括藥物選擇、劑量及注意事項(xiàng)）。答案：1.初步診斷：先兆早產(chǎn)（妊娠31?3周，G2P0，宮頸環(huán)扎術(shù)后）。診斷依據(jù)：①孕周＜37周（31?3周）；②規(guī)律宮縮（每15分鐘2次，持續(xù)30秒）；③宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸長(zhǎng)度1.5cm，較術(shù)前（環(huán)扎時(shí)宮頸長(zhǎng)度約2.5cm）縮短＞30%）；④fFN陽(yáng)性（提示2周內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加）；⑤無(wú)感染征象（體溫正常，WBC及CRP無(wú)升高）。2.需進(jìn)一步檢查：①經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度（確認(rèn)CL是否＜25mm）及宮頸內(nèi)口形態(tài)（是否出現(xiàn)漏斗征）；②羊水量（排除PPROM，可行羊水結(jié)晶試驗(yàn)或pH試紙檢測(cè)）；③陰道分泌物培養(yǎng)（排除GBS感染）；④胎心監(jiān)護(hù)（持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮頻率及胎兒反應(yīng)）；⑤肝腎功能、電解質(zhì)（為宮縮抑制劑使用提供基線數(shù)據(jù)）。3.治療方案：（1）一般處理：左側(cè)臥位，減少活動(dòng)；心理安撫，避免緊張。（2）宮縮抑制治療：首選阿托西班（縮宮素受體拮抗劑），方案：負(fù)荷劑量6.75mg靜脈注射（1分鐘內(nèi)），隨后維持劑量18mg/h靜脈滴注（持續(xù)3小時(shí)），之后改為6mg/h靜脈滴注（持續(xù)至宮縮抑制或48小時(shí)）。注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)心率、血壓，避免快速靜脈注射；若出現(xiàn)惡心、頭痛等輕微副作用，可繼續(xù)觀察。（3）促胎肺成熟：地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次（總劑量24mg），需在48小時(shí)內(nèi)完成。注意事項(xiàng)：糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)胰島素控制。（4）胎兒神經(jīng)保護(hù)：硫酸鎂負(fù)荷劑量4g靜脈滴注（30分鐘內(nèi)），維持劑量1g/h靜脈滴注，持續(xù)至分娩或48小時(shí)（以先到者為準(zhǔn)）。注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（≥16次/分）、膝反射（存在）、尿量（≥25ml/h）；備10%葡萄糖酸鈣（10ml）以拮抗鎂中毒。（5）感染預(yù)防：因患者有宮頸環(huán)扎史且fFN陽(yáng)性，雖無(wú)感染證據(jù)，可預(yù)防性使用抗生素。首選青霉素G500萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)1次（需皮試），療程48小時(shí)；若青霉素過(guò)敏，換用頭孢唑林1g靜脈滴