醫(yī)療文書(shū)試題（附答案）一、單選題1.以下哪種不屬于醫(yī)療文書(shū)的范疇（）A.病歷B.處方C.檢驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)院宣傳海報(bào)答案：D。醫(yī)療文書(shū)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，醫(yī)院宣傳海報(bào)不屬于此范疇。2.門診病歷一般應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.3小時(shí)答案：A。門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)即時(shí)完成記錄。3.首次病程記錄應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B。首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.可以隨意涂改C.及時(shí)、完整D.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)答案：B。病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁隨意涂改，如需修改應(yīng)按規(guī)定方法進(jìn)行。7.病程記錄的時(shí)間間隔依病情而定，一般情況下，病?；颊邞?yīng)（）記錄一次。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.隨時(shí)答案：D。病?；颊邞?yīng)隨時(shí)記錄病程。8.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。9.下列屬于主觀資料的是（）A.體溫38℃B.呼吸困難C.患者自述頭痛D.血壓130/80mmHg答案：C。主觀資料是患者的主訴等自己描述的內(nèi)容，患者自述頭痛屬于主觀資料。10.會(huì)診記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。會(huì)診記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。11.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)由（）簽署。A.患者本人或其授權(quán)人B.醫(yī)生C.護(hù)士D.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)答案：A。手術(shù)同意書(shū)需患者本人或其授權(quán)人簽署。12.輸血治療知情同意書(shū)是指在輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其近親屬簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)，其內(nèi)容不包括（）A.患者血型B.輸血不良反應(yīng)C.輸血的適應(yīng)證D.輸血的費(fèi)用答案：D。輸血治療知情同意書(shū)主要內(nèi)容包括患者血型、輸血不良反應(yīng)、輸血適應(yīng)證等，輸血費(fèi)用不在此列。13.醫(yī)囑一般在（）下達(dá)。A.上午B.下午C.晚上D.隨時(shí)答案：A。醫(yī)囑一般在上午下達(dá)。14.下列哪種情況不需要重新書(shū)寫(xiě)病歷（）A.患者轉(zhuǎn)科B.患者出院后再次入院C.患者病情變化D.患者換床答案：D?；颊邠Q床一般不需要重新書(shū)寫(xiě)病歷，而轉(zhuǎn)科、再次入院、病情重大變化等常需重新書(shū)寫(xiě)或補(bǔ)充記錄。15.住院志的書(shū)寫(xiě)形式不包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.病程記錄答案：D。病程記錄不屬于住院志的書(shū)寫(xiě)形式，住院志包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄等。16.護(hù)理文書(shū)不包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)記錄答案：D。手術(shù)記錄是醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的，不屬于護(hù)理文書(shū)，護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。17.下列關(guān)于醫(yī)療文書(shū)保管期限的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.門診病歷保存不少于15年B.住院病歷保存不少于30年C.急診病歷保存不少于10年D.死亡病歷永久保存答案：C。急診病歷保存期限同門診病歷，不少于15年。18.以下哪種文書(shū)不屬于醫(yī)療同意書(shū)（）A.麻醉同意書(shū)B(niǎo).特殊檢查同意書(shū)C.病危（重）通知書(shū)D.輸血治療知情同意書(shū)答案：C。病危（重）通知書(shū)主要是告知患者病情危險(xiǎn)情況，不屬于醫(yī)療同意書(shū)。19.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在（）共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)的記錄。A.術(shù)前和術(shù)中B.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后C.術(shù)中D.術(shù)后答案：B。手術(shù)安全核查記錄是在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)的記錄。20.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間的記錄，正確的是（）A.年/月/日時(shí):分B.月/日/年時(shí):分C.日/月/年時(shí):分D.年/日/月時(shí):分答案：A。病歷書(shū)寫(xiě)中日期和時(shí)間記錄格式為年/月/日時(shí):分。二、多選題1.醫(yī)療文書(shū)的作用包括（）A.醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料B.醫(yī)院管理的重要信息C.醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)D.醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的重要憑證答案：ABCD。醫(yī)療文書(shū)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、糾紛處理、保險(xiǎn)賠付等方面都有重要作用。2.以下屬于病歷組成部分的有（）A.住院病歷B.門診病歷C.急診病歷D.健康體檢病歷答案：ABC。病歷主要包括住院病歷、門診病歷、急診病歷，健康體檢病歷不屬于嚴(yán)格意義上的病歷。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者病情變化B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)答案：ABCD。病程記錄需記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等內(nèi)容。4.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.替代醫(yī)療方案D.醫(yī)師建議答案：ABCD。手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包含手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、醫(yī)師建議等內(nèi)容。5.輸血治療知情同意書(shū)應(yīng)告知患者或其近親屬的內(nèi)容有（）A.輸血的目的B.可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)C.輸血的方式D.輸血感染的可能性答案：ABCD。輸血治療知情同意書(shū)應(yīng)告知輸血目的、可能的不良反應(yīng)、輸血方式、感染可能性等內(nèi)容。6.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則有（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)答案：ABCD。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整等原則。7.下列屬于護(hù)理文書(shū)的有（）A.體溫單B.護(hù)理記錄單C.醫(yī)囑執(zhí)行單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：ABCD。體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單都屬于護(hù)理文書(shū)。8.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史答案：ABCD。入院記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等多項(xiàng)內(nèi)容。9.會(huì)診記錄的內(nèi)容包括（）A.會(huì)診意見(jiàn)B.會(huì)診醫(yī)師簽名C.會(huì)診時(shí)間D.會(huì)診科室答案：ABCD。會(huì)診記錄需包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師簽名、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科室等內(nèi)容。10.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.討論意見(jiàn)D.死亡原因答案：ABCD。死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員信息、討論意見(jiàn)、死亡原因等。11.以下哪些情況需要在病歷中記錄（）A.患者拒絕檢查B.患者自行離院C.患者對(duì)治療方案提出疑問(wèn)D.患者飲食情況答案：ABCD?；颊呔芙^檢查、自行離院、對(duì)治療方案有疑問(wèn)以及飲食情況等都應(yīng)在病歷中記錄。12.醫(yī)囑的種類包括（）A.長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.口頭醫(yī)囑答案：ABCD。醫(yī)囑種類有長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。13.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）A.手術(shù)日期B.手術(shù)名稱C.手術(shù)人員D.術(shù)中發(fā)現(xiàn)答案：ABCD。手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)日期、名稱、人員、術(shù)中發(fā)現(xiàn)等內(nèi)容。14.醫(yī)療文書(shū)的保管要求有（）A.妥善保管B.防止損毀C.防止丟失D.可隨意借閱答案：ABC。醫(yī)療文書(shū)需妥善保管，防止損毀、丟失，借閱需按規(guī)定進(jìn)行，不能隨意借閱。15.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說(shuō)法正確的有（）A.患者本人可以申請(qǐng)復(fù)印病歷B.患者近親屬可以申請(qǐng)復(fù)印病歷C.復(fù)印病歷需提供有效證明D.可以復(fù)印全部病歷內(nèi)容答案：ABC?；颊弑救嘶蚪H屬可以申請(qǐng)復(fù)印病歷，但需提供有效證明，并不是所有病歷內(nèi)容都可復(fù)印，如病程記錄等部分內(nèi)容一般不提供復(fù)印。三、填空題1.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用（外文）。2.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（6）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成。4.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，記錄應(yīng)在討論（當(dāng)天）完成。5.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用（紅）色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。6.體溫單眉欄的內(nèi)容包括姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、（入院日期）等。7.護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者病情和護(hù)理工作需要進(jìn)行（動(dòng)態(tài)）記錄。8.手術(shù)安全核查記錄是手術(shù)安全管理的重要措施，手術(shù)三方核查分別是手術(shù)醫(yī)師、（麻醉醫(yī)師）和巡回護(hù)士。9.門診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，（初診）病歷應(yīng)注明科別和日期。10.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的（權(quán)限）和時(shí)限。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)療文書(shū)的重要性。答：醫(yī)療文書(shū)具有多方面重要性。在醫(yī)療方面，它是臨床診斷、治療的重要依據(jù)，完整準(zhǔn)確的病歷有助于醫(yī)生全面了解患者病情，制定合理的治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量。在教學(xué)方面，它是醫(yī)學(xué)教育的寶貴資料，為醫(yī)學(xué)生提供了真實(shí)的臨床案例，幫助他們學(xué)習(xí)疾病的診斷、治療過(guò)程和臨床思維方法。在科研方面，大量的醫(yī)療文書(shū)可以作為研究素材，用于總結(jié)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、評(píng)估治療效果等，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。在醫(yī)院管理方面，醫(yī)療文書(shū)反映了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，可用于質(zhì)量控制、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等工作。在法律方面，它是醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù)。在保險(xiǎn)方面，是醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的重要憑證，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核理賠提供依據(jù)。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)要提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息。擬診討論中，診斷依據(jù)需詳細(xì)說(shuō)明支持初步診斷的臨床資料和醫(yī)學(xué)理論；鑒別診斷要列出可能的疾病，并闡述與初步診斷的鑒別要點(diǎn)。診療計(jì)劃則包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目、治療措施（如藥物治療、手術(shù)治療等）以及護(hù)理要求等內(nèi)容，應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的簽署流程。答：首先，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其授權(quán)人充分告知手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、替代醫(yī)療方案等，并耐心解答患者或其授權(quán)人的疑問(wèn)。然后，患者或其授權(quán)人在充分理解手術(shù)相關(guān)信息后，自愿決定是否同意手術(shù)。若同意手術(shù)，患者或其授權(quán)人在手術(shù)同意書(shū)上簽署姓名和日期。最后，經(jīng)治醫(yī)師也應(yīng)在手術(shù)同意書(shū)上簽名，以確認(rèn)已履行告知義務(wù)。整個(gè)過(guò)程應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，確保簽署的手術(shù)同意書(shū)合法有效。4.簡(jiǎn)述病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求。答：病程記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，包括癥狀的改善或加重、體征的變化、新出現(xiàn)的癥狀和體征等。對(duì)重要的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義要詳細(xì)分析。記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。如實(shí)記錄所采取的治療措施及其效果，若治療方案有調(diào)整，要說(shuō)明調(diào)整的原因。語(yǔ)言表達(dá)應(yīng)規(guī)范、簡(jiǎn)潔、通順，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書(shū)寫(xiě)時(shí)間要準(zhǔn)確，病?；颊唠S時(shí)記錄，病重患者至少每天記錄一次，病情穩(wěn)定患者可3天記錄一次。記錄者應(yīng)簽署全名。5.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)的作用。答：護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的記錄，其作用顯著。它反映了患者的護(hù)理需求和護(hù)理措施的實(shí)施情況，有助于護(hù)理人員之間的信息傳遞和工作銜接，保證護(hù)理工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。為醫(yī)生了解患者的護(hù)理情況提供參考，輔助醫(yī)療決策。在護(hù)理教學(xué)中，是培養(yǎng)護(hù)理人員臨床思維和護(hù)理技能的實(shí)例資料。在科研方面，可作為研究護(hù)理效果、護(hù)理質(zhì)量等的依據(jù)。同時(shí)，它也是醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)，證明護(hù)理人員是否履行了護(hù)理職責(zé)。6.簡(jiǎn)述住院病歷的排列順序。答：住院病歷的排列順序?yàn)椋后w溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。不同醫(yī)院可能會(huì)根據(jù)實(shí)際情況略有調(diào)整，但總體原則是按照醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間順序和重要程度進(jìn)行排列。7.簡(jiǎn)述醫(yī)囑的處理流程。答：首先，醫(yī)生根據(jù)患者的病情下達(dá)醫(yī)囑，醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等不同類型。護(hù)士接到醫(yī)囑后，需認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)其準(zhǔn)確性和合理性。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)將其轉(zhuǎn)抄至長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上，并注明開(kāi)始日期和時(shí)間，同時(shí)在相應(yīng)的治療單、護(hù)理單等上做好標(biāo)記。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士需立即執(zhí)行或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并在執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名。在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通核實(shí)，不得擅自更改或停止執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行完醫(yī)囑后，要密切觀察患者的反應(yīng)和治療效果，并做好記錄。8.簡(jiǎn)述醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量控制措施。答：醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量控制可從多方