一、疾病介紹小兒腦膜炎是指各種病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軟腦膜（軟膜和蛛網(wǎng)膜）引起的急性炎癥，是兒科常見的嚴重感染性疾病之一。根據(jù)病因不同，可分為病毒性腦膜炎、細菌性腦膜炎、結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等，其中以病毒性和細菌性腦膜炎較為常見。小兒腦膜炎的病原體可通過多種途徑侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如血行感染、直接感染、逆行感染等。血行感染是最常見的途徑，病原體通過呼吸道、消化道等部位感染后進入血液，隨血液循環(huán)到達腦膜引起炎癥。該病的臨床表現(xiàn)因患兒年齡、病原體種類及病情輕重而異。新生兒及嬰幼兒癥狀常不典型，可表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、拒奶、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、哭聲微弱或尖叫、面色蒼白等，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。年長兒則多有典型的發(fā)熱、頭痛、嘔吐（常呈噴射性）、頸項強直、克氏征和布氏征陽性等腦膜刺激征表現(xiàn)，部分患兒還可伴有精神萎靡、意識障礙、抽搐等癥狀。診斷小兒腦膜炎主要依靠臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、血常規(guī)、血生化、病原學檢查（如腦脊液培養(yǎng)、病毒分離、核酸檢測等）以及影像學檢查（如頭顱CT、磁共振成像等）。其中，腦脊液檢查是診斷的關鍵，不同類型的腦膜炎腦脊液特點不同，如細菌性腦膜炎腦脊液外觀渾濁，白細胞數(shù)明顯升高，以中性粒細胞為主，蛋白含量增高，糖和氯化物降低；病毒性腦膜炎腦脊液外觀清亮或微渾，白細胞數(shù)輕度升高，以淋巴細胞為主，蛋白含量輕度增高或正常，糖和氯化物正常。治療方面，病毒性腦膜炎主要以對癥支持治療和抗病毒治療為主，多數(shù)患兒預后良好。細菌性腦膜炎則需早期、足量、聯(lián)合應用敏感抗生素進行治療，同時給予對癥治療，如降顱壓、控制驚厥、維持水電解質(zhì)平衡等，若治療不及時或不徹底，可遺留腦積水、癲癇、智力障礙等嚴重后遺癥，甚至危及生命。二、病史簡介患者張某，男，3歲5個月，因“發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，意識模糊1天”于2025年8月1日入院?；純?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，呈持續(xù)性高熱，無明顯寒戰(zhàn)，伴有頭痛，為全頭部脹痛，同時出現(xiàn)嘔吐，每日3-4次，為胃內(nèi)容物，呈噴射性，嘔吐后頭痛癥狀稍緩解。家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后，體溫可暫時降至38℃左右，但數(shù)小時后又再次升高。1天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，意識逐漸模糊，對呼喚反應遲鈍，遂緊急送至我院就診?；純杭韧w健，無肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。按時進行預防接種，否認家族中有類似疾病患者。入院查體：體溫39.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg。神志模糊，精神差，嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能準確應答。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉合，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸部抵抗明顯，頸項強直陽性，克氏征陽性，布氏征陽性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力稍增高，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)21.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，淋巴細胞百分比10.3%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。C反應蛋白（CRP）85mg/L，降鈣素原（PCT）3.5ng/ml。腦脊液檢查：外觀渾濁，壓力220mmH?O，白細胞計數(shù)1200×10?/L，中性粒細胞百分比90%，淋巴細胞百分比8%，蛋白定量1.5g/L，糖含量1.2mmol/L，氯化物110mmol/L。腦脊液涂片檢查發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性球菌。頭顱CT檢查示：腦實質(zhì)未見明顯異常，腦膜呈輕度強化改變。三、護理評估（一）一般狀況評估生命體征：入院時體溫39.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg。入院后每4小時監(jiān)測一次體溫，入院第1天晚間體溫最高達40.2℃，經(jīng)物理降溫和藥物降溫后，第2天體溫逐漸下降，波動在38.0-38.5℃之間，第3天體溫維持在37.5℃左右。脈搏和呼吸隨體溫變化而有所波動，體溫升高時脈搏和呼吸增快，體溫下降后逐漸恢復正常，血壓一直維持在正常范圍內(nèi)。意識狀態(tài)：入院時處于嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，但不能準確應答。入院后第1天，意識模糊程度無明顯改善，對疼痛刺激有反應。第2天，意識狀態(tài)稍有好轉，能簡單應答，但仍精神萎靡。第3天，意識逐漸清醒，可準確回答簡單問題，但仍有乏力、精神不振表現(xiàn)。飲食與營養(yǎng)：入院前因嘔吐明顯，進食量極少。入院后初期仍有嘔吐，遵醫(yī)囑暫禁食，給予靜脈補液以維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。入院第2天，嘔吐癥狀減輕，開始少量喂服溫開水，未出現(xiàn)嘔吐。第3天，給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，患兒進食量較少，每日約100-150ml，營養(yǎng)狀況較差，體重較入院時下降0.5kg。睡眠與休息：患兒因發(fā)熱、頭痛等不適，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易驚醒，每日睡眠時間約5-6小時。入院后經(jīng)對癥處理，疼痛和發(fā)熱癥狀緩解，睡眠狀況逐漸改善，第3天每日睡眠時間可達8-9小時。皮膚與黏膜：皮膚彈性稍差，口唇黏膜干燥，無皮疹、出血點及壓瘡。入院后加強皮膚護理，定時翻身，保持皮膚清潔干燥，未出現(xiàn)皮膚破損等情況。（二）神經(jīng)系統(tǒng)評估腦膜刺激征：入院時頸項強直陽性，克氏征陽性，布氏征陽性。入院第2天，頸項強直程度稍有減輕，克氏征和布氏征仍為陽性。第3天，頸項強直明顯緩解，克氏征弱陽性，布氏征弱陽性。瞳孔：入院時雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。入院后每2小時觀察一次瞳孔變化，第2天對光反射較前靈敏，第3天對光反射恢復正常。肌力與肌張力：入院時四肢肌張力稍增高，肌力檢查不配合。第2天，肌張力較前降低，可在醫(yī)護人員協(xié)助下進行輕微活動。第3天，肌張力基本恢復正常，肌力約為Ⅳ級。反射：生理反射存在，病理反射未引出，入院后多次檢查均無明顯變化。（三）實驗室及影像學檢查評估血常規(guī)：入院后第2天復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)18.2×10?/L，中性粒細胞百分比78.5%，較入院時有所下降，提示感染得到初步控制。第3天再次復查，白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，進一步下降，病情趨于穩(wěn)定。C反應蛋白和降鈣素原：第2天復查CRP為60mg/L，PCT為2.0ng/ml；第3天CRP為35mg/L，PCT為1.0ng/ml，均呈下降趨勢，說明抗感染治療有效。腦脊液檢查：入院第3天復查腦脊液，外觀較前清亮，壓力180mmH?O，白細胞計數(shù)500×10?/L，中性粒細胞百分比75%，蛋白定量0.8g/L，糖含量2.0mmol/L，氯化物115mmol/L，各項指標均較入院時明顯改善。頭顱CT：入院第3天復查頭顱CT，腦膜強化較前減輕，腦實質(zhì)仍未見明顯異常。（四）心理社會評估患兒因疾病帶來的痛苦和陌生的住院環(huán)境，表現(xiàn)出恐懼、焦慮情緒，對醫(yī)護人員的操作有抵觸心理，常?？摁[不止。家長也因患兒病情較重而焦慮不安，對疾病的預后、治療費用等問題存在擔憂，多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案。家長文化程度為初中，對疾病相關知識了解較少，需要醫(yī)護人員進行詳細的健康宣教。四、護理問題（一）體溫過高與細菌感染引起的炎癥反應有關。患兒入院時體溫39.5℃，最高達40.2℃，且持續(xù)高熱，經(jīng)降溫處理后仍有波動。（二）急性意識障礙與腦膜炎癥導致腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高有關。患兒出現(xiàn)意識模糊、嗜睡，對呼喚反應遲鈍，不能準確應答。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、進食減少及機體消耗增加有關?；純喝朐呵皣I吐明顯，進食極少，入院后初期禁食，后期進食量也較少，體重下降0.5kg。（四）疼痛（頭痛）與腦膜炎癥刺激有關?；純褐髟V頭痛，為全頭部脹痛，影響睡眠和休息。（五）有受傷的風險與意識障礙、驚厥發(fā)作可能有關?；純阂庾R模糊，肌張力異常，存在跌倒、墜床及意外傷害的風險。（六）焦慮（患兒及家長）與疾病帶來的痛苦、陌生環(huán)境及對預后的擔憂有關。患兒表現(xiàn)出恐懼、哭鬧，家長焦慮不安，頻繁詢問病情。（七）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦積水、癲癇等與腦膜炎癥未得到有效控制、病情進展有關?；純耗X脊液壓力升高，存在發(fā)生上述并發(fā)癥的潛在風險。五、護理措施（一）體溫過高的護理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化情況。當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時間不少于15分鐘。也可使用冰袋降溫，將冰袋用毛巾包裹后置于患兒額頭、頸部兩側等部位，注意避免凍傷，每30分鐘更換一次部位。遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，嚴格按照劑量服用，觀察用藥后的效果及不良反應，如出汗過多、胃腸道不適等。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度55-60%。給患兒穿寬松、透氣的衣物，利于散熱。鼓勵患兒多飲水，以補充水分，促進排汗散熱。若患兒嘔吐明顯，不能進食飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。（二）急性意識障礙的護理密切觀察患兒意識狀態(tài)的變化，通過呼喚、疼痛刺激等方式評估意識清醒程度，每小時記錄一次。保持患兒呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道引起窒息。定時清理口腔和鼻腔分泌物，必要時給予吸痰。維持有效的氧氣供給，遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，氧流量1-2L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。加強安全防護，床旁加床檔，防止患兒墜床。對煩躁不安的患兒，必要時使用約束帶適當約束，避免自行拔除輸液管、氧氣管等。遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織水腫，觀察藥物的療效及不良反應，如尿量變化、有無電解質(zhì)紊亂等。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患兒的營養(yǎng)狀況和進食能力，根據(jù)患兒的病情和耐受情況制定合理的飲食計劃。患兒嘔吐癥狀減輕后，先給予少量溫開水，觀察無嘔吐后再逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶、果汁等），然后再過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），最后恢復正常飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，如雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜泥等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。少量多餐，避免一次進食過多引起嘔吐。鼓勵患兒進食，對于進食困難的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等。定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。（四）疼痛（頭痛）的護理評估患兒頭痛的程度、部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，可采用面部表情疼痛評分法（FLACC）對患兒進行評分，及時了解疼痛情況。保持病室安靜、舒適，減少噪音和光線刺激，為患兒創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，利于緩解頭痛。指導患兒采取舒適的體位，如平臥位或側臥位，避免頭部過度活動。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對乙酰氨基酚等，觀察藥物的療效及不良反應。通過與患兒交談、講故事、玩玩具等方式轉移其注意力，減輕疼痛帶來的不適。（五）有受傷風險的護理保持病室環(huán)境安全，清除地面上的障礙物，保持地面干燥，防止患兒跌倒。床旁加床檔，并固定牢固，必要時使用約束帶保護患兒，防止墜床。約束帶松緊適宜，避免過緊影響血液循環(huán)，每2小時松解一次，觀察約束部位的皮膚情況。對于意識模糊、煩躁不安的患兒，專人守護，密切觀察其行為，防止自行拔除各種管道或發(fā)生其他意外傷害。遵醫(yī)囑按時使用抗驚厥藥物，預防驚厥發(fā)作。若發(fā)生驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側，解開衣領，清除口腔分泌物，用壓舌板或開口器置于上下臼齒之間，防止舌咬傷。同時給予吸氧，遵醫(yī)囑使用止驚藥物，并記錄驚厥發(fā)作的時間、持續(xù)時間、癥狀等。（六）焦慮的護理多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予撫摸、擁抱等肢體安慰，減輕患兒的恐懼和焦慮情緒，使其逐漸適應住院環(huán)境。為患兒提供喜愛的玩具、書籍等，鼓勵其進行適當?shù)膴蕵坊顒?，分散注意力，緩解不良情緒。向家長詳細介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預后情況，解答家長的疑問，使其了解疾病的相關知識，減輕焦慮心理，增強治療信心。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂食、陪伴等，增進親子關系，給予患兒心理支持。為家長提供舒適的休息環(huán)境，指導家長合理安排休息時間，保持良好的心態(tài)，更好地照顧患兒。（七）潛在并發(fā)癥的預防及護理密切觀察患兒的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，提示可能發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝，應立即報告醫(yī)生，并配合搶救。遵醫(yī)囑按時使用抗生素，保證藥物劑量準確、輸注速度適宜，觀察藥物的療效及不良反應，如過敏反應、胃腸道反應等。保持患兒大便通暢，避免用力排便，以防顱內(nèi)壓升高。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液。定期復查腦脊液、頭顱CT等檢查，及時了解病情變化，早期發(fā)現(xiàn)腦積水等并發(fā)癥。若出現(xiàn)前囟飽滿、頭圍增大、嘔吐頻繁等腦積水表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進行處理。觀察患兒有無抽搐發(fā)作，若出現(xiàn)抽搐，按驚厥護理措施進行處理，并遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，預防癲癇發(fā)作。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患兒張某，因“發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，意識模糊1天”入院，經(jīng)檢查診斷為細菌性腦膜炎。入院時患兒病情較重，存在高熱、意識模糊、頭痛、嘔吐等癥狀，腦脊液檢查提示細菌感染。經(jīng)過積極的抗感染、降顱壓、對癥支持治療及精心的護理后，患兒病情逐漸好轉。目前患兒體溫已基本恢復正常，意識清醒，能準確回答問題，精神狀態(tài)較前明顯改善。頭痛、嘔吐癥狀消失，頸項強直等腦膜刺激征明顯緩解。血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原及腦脊液等檢查指標均較入院時明顯好轉，提示治療有效。營養(yǎng)狀況也