造影劑腎病

（Contrast-InducedNephropathyCIN）CompanyLogo概念1發(fā)病機(jī)理2預(yù)防與治療3小結(jié)4CompanyLogo病例病例女性，75歲2-DM，CHF，高血壓，CKD（eGFR40ml/min)因急性心梗接受急診PCI術(shù)后兩天SCr↑2.8mg/dl，尿量↓1000ml/day；術(shù)后3天SCr↑5.6mg/dl處理：腎內(nèi)科會診，診斷：CIN建議行血透治療血透數(shù)天直至SCr恢復(fù)至基線水平住院時間延長約8天，花費較其他患者增加近4倍CompanyLogo造影劑腎病

（contrast-inducednephropathy,CIN）

定義：排除其它原因的情況下，對比劑（CM）血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)出現(xiàn)的腎功能損害SCr相對升高>25%或絕對升高>44.2umol（0.5mg/dl）Scr升高程度：>25%

（44.2μmol/L）CIN的流行病學(xué)幾乎所有造影后患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損大人群研究發(fā)現(xiàn)：使用對比劑后，發(fā)生腎功能衰竭的危險性平均為3％。Mccullough研究發(fā)現(xiàn)：1，826例心血管造影的患者中CIN發(fā)生率為14.5%。有研究顯示在藥物所致的急性腎功能衰竭中，對比劑位居第二位。KatholiRE,TaylorGJ,MccammWPetalRadiologyRudnickMR,BemsJS,CohenRMetal.SeminNephrolMccoulloughPA,WolynR,RooherLLetalAmJMedRudmickMR,GoldfarbS,WexlerLetal,KidneyIntAmJCardiol.2002,90:1068-1071CompanyLogoCIN的危害MACE增加院內(nèi)死亡率（發(fā)生CIN后患者死亡率與未發(fā)生CIN患者死亡率：31%vs6%）增加致殘率加速發(fā)生ESRD（終末期腎?。╋L(fēng)險延長住院時間和增加住院頻率CompanyLogo

Marenzietal..JACC2004;44:780-5CompanyLogo發(fā)病機(jī)理1、腎臟血流動力學(xué)改變2、腎小管的毒性損傷3、腎小管阻塞4、氧自由基損傷

CompanyLogo發(fā)病機(jī)理

腎臟血流動力學(xué)改變

造影劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動速度減慢,引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷

對腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。CompanyLogo發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞

造影劑經(jīng)腎小球濾過進(jìn)入腎小管,腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收,而造影劑變得特別黏稠,最后形成栓子堵住腎小管,造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷

可以通過氧自由基對腎小管有直接毒性作用,功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。對比劑進(jìn)入腎臟腎小球濾過對比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時達(dá)到200-500mg/ml對比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球濾過率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷直接毒性作用腎臟工作效率降低對比劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性對比劑腎病的發(fā)生機(jī)制CompanyLogo因此，老年患者由于受到腎小球硬化、腎血流量減少等因素的影響，基于一些其他的基礎(chǔ)疾病，會使造影劑腎病的發(fā)病幾率明顯提升。CINCompanyLogo預(yù)防重在預(yù)防迄今為止，對造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。危險評估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥對造影劑腎病進(jìn)行危險分層高?；颊呗阅I臟?。–KD）患者AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39(2)Suppl1:S46CIN高危患者GFR<60mL/min/1.73㎡的慢性腎臟病患者急性腎病患者（即使GFR>60mL/min/1.73㎡者）高?；颊咻^嚴(yán)重的腎功能損害（GFR<40mL或<30ml/min/1.73㎡）合并糖尿病和CKD（GFR<60mL/min/1.73㎡）GFR<60mL/min/1.73㎡，對比劑用量>140mlGFR<60mL/min/1.73㎡，接受PCIsGFR<60mL/min/1.73㎡合并心衰（NYHAⅢ或Ⅳ），或肺水腫病史，或二者兼有其他危險因素年齡>75歲應(yīng)用腎毒性藥物7天內(nèi)重復(fù)接受對比劑充血性心力衰竭（LVEF<40%)低蛋白血癥（<35g/L)貧血對比劑用量90%危險因素CIN:1～70%CIN危險評分CompanyLogo危險因素MehranRiskScore（MRS）

因素指標(biāo)分值GFR＜20mol/min6

20-404

40-602低血壓收縮壓＜80mmHg5慢性腎功不全

5充血性心衰（肺水腫病史、IABP）

5年齡＞75歲4糖尿病

3貧血

3造影劑用量每增加100mL1Scr＞1.5mg/dL4危險積分CIN風(fēng)險6-1014.00%11-1626.10%≥1657.30%女性，75歲（4）2-DM，（3）CHF，（5）高血壓，（5）CKD（eGFR40ml/min)（4）CompanyLogo危險積分CIN風(fēng)險6-1014.00%11-1626.10%≥1657.30%造影劑腎病的預(yù)防造影劑的選擇避免使用腎毒性藥物水化治療其他CompanyLogoCompanyLogo造影劑的選擇分類結(jié)構(gòu)通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)滲透壓(mOsm/kgH2O)第一代（高滲對比劑）離子型單體泛影葡胺6363001550第二代（低滲對比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790第三代（等滲對比劑）非離子型二聚體碘克沙醇1550320290CompanyLogo預(yù)防避免腎毒性藥物氨基糖苷類二性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥ACEI/ARBCompanyLogo二甲雙胍二甲雙胍

在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)—致死率極高

為此國際上CIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48h停用二甲雙胍。發(fā)生率低，往往被忽視CompanyLogoACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥高血壓（冠心病心衰）首選ACEI藥理作用：1、降壓作用強(qiáng)且迅速2、延緩心室重構(gòu)3、降低尿蛋白，改善腎功能不良反應(yīng)：咳嗽（不耐受）造影時藥物排泄減慢藥物蓄積血壓過度下降及急性腎衰CompanyLogo治療水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險。大量試驗表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。CompanyLogo水化治療造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿。可以增加腎血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。同時能夠加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時間，通過降低腎小管造影劑的濃度、減少其對腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用。同時水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型血栓的形成。CompanyLogo水化治療方法目前多數(shù)采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12小時生理鹽水，保持尿量75-125ml。應(yīng)個體化調(diào)整，尤其對于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。CompanyLogo治療N-乙酰半胱氨酸——抗氧化劑作用：①NAC的直接抗氧化作用.②NAC可促進(jìn)谷胱甘肽合成.③NAC可引起血管舒張作用.減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，中和腎血管收縮帶來的危害。文獻(xiàn)報道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氫鈉能夠有效減少CIN的發(fā)生。CompanyLogo血液凈化預(yù)防性透析：透析可有效清除造影劑，但研究顯示透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容量負(fù)荷過重，并不推薦透析治療。CompanyLogo小結(jié)預(yù)防造影劑腎病的

“八字方針”

1.分層:發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒉扇》e極預(yù)防措施的前提。

2.水化