抗結(jié)核病藥目標(biāo)要求:

1.掌握異煙肼和利福平的藥理作用、作用機(jī)制、體內(nèi)過程、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2.熟悉鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺的藥理作用、作用機(jī)制和主要不良反應(yīng)。抗結(jié)核病藥的用藥原則。3.了解抗結(jié)核病一線、二線的概念、分類、所包括的藥物及其藥名

結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染病。德國細(xì)菌學(xué)家科赫于1882年發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌一類細(xì)長彎曲的桿菌，因有分枝生長的趨勢而命名。

鏈霉素（1944年用于臨床），1952年異煙肼用于臨床，使結(jié)核病的治療又向前跨進(jìn)一大步。抗結(jié)核病藥在結(jié)核病的治療中起著相當(dāng)重要的作用。一、概述一、概述結(jié)核桿菌：藍(lán)色素染色結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)結(jié)核桿菌特點一、概述顯微鏡下透明，抗酸染色陽性細(xì)胞壁富含脂質(zhì)（分枝菌酸），藥物不易穿透生長緩慢甚至常年處于休眠狀態(tài)常生活在巨噬細(xì)胞或纖維化結(jié)核病灶內(nèi)，藥物不易接近二、抗結(jié)核病藥物分類第一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺特點：療效好（作用強(qiáng)），毒性小第二線藥：卡那霉素、阿米卡星、PAS、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、乙硫異煙胺特點：療效不及一線藥，毒性大?！究咕鷻C(jī)制】1、抑制分枝桿菌細(xì)胞壁分枝菌酸合成，減弱結(jié)核桿菌的耐酸能力；

2、抑制結(jié)核分枝桿菌膜磷脂的合成，改變膜通透性異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）【抗菌作用】1、有殺菌和抑菌作用，對結(jié)核桿菌具有高度選擇性。低濃度抑菌，高濃度殺菌。

2、穿透力強(qiáng)廣泛分布于全身體液和組織中，對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌有同等殺滅作用。

【耐藥性】易產(chǎn)生耐藥性，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥增強(qiáng)療效，延緩耐藥性的產(chǎn)生?！咀饔锰攸c】

1、高效、價廉2、口服、注射易吸收3、分子量小，穿透力強(qiáng)，可分布于全身各組織及體液中4、大部分經(jīng)肝乙?；缸饔棉D(zhuǎn)化為乙?；镆阴；x

乙?；蚀嬖诿黠@的人種和個體差異，存在快、慢乙酰化代謝型，影響藥物療效和毒性的發(fā)生率和程度。5、為肝藥酶抑制劑，易發(fā)生藥物相互作用異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）【臨床應(yīng)用】

1.治療各型結(jié)核病的首選藥；2.早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用可單用,

其余各型結(jié)核聯(lián)合應(yīng)用；3.急性粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎靜脈滴注。異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）【不良反應(yīng)】本藥常規(guī)劑量時發(fā)生不良反應(yīng)少、輕長期應(yīng)用有

1、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)周圍神經(jīng)炎2、肝損害3、其他異煙肼(isoniazid,INH,雷米封）【抗菌作用】廣譜抗生素對結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌可發(fā)揮殺菌作用抗結(jié)核作用與異煙肼相近，而較鏈霉素強(qiáng)。

廣譜(對G+、G-某些病毒和沙眼衣原體也有抑制作用）【抗菌機(jī)制】選擇性抑制DNA的RNA多聚酶、阻礙mRNA合成對人細(xì)胞RNA多聚酶無影響。

利福平(rifampicin)【耐藥性】

1、單用，結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性。2、與其他抗結(jié)核藥之間無交叉抗藥性。3、與異煙肼，乙胺丁醇合用有協(xié)同作用。

利福平(rifampicin)【作用特點】

1、食物和對氨基水楊酸可延緩吸收，所以利福平應(yīng)空腹給藥。

2、穿透力強(qiáng),廣泛分布于體內(nèi)各組織體液。3、利福平有肝藥酶誘導(dǎo)作用，可加速自身及其他藥物的代謝。4、主要在肝臟代謝，代謝物和原形藥由尿、糞、痰、唾液、淚液和汗液排出，呈橘紅色利福平(rifampicin)【臨床應(yīng)用】

1、主要用于治療各種結(jié)核病(應(yīng)與其他抗結(jié)核病藥合用);2、也可用于麻風(fēng)病和耐藥金葡菌及其他敏感菌感染;3、外用眼部感染利福平(rifampicin)【不良反應(yīng)】

1、胃腸刺激反應(yīng)較常見

2、肝損害黃疸,有肝病或與異煙肼合用易發(fā)生“流感綜合征”，大劑量間歇療法引起。

3、致畸胎作用，孕期禁用利福平(rifampicin)【案例】患者，男，28歲，近2個月來午后低熱，咳嗽，痰中帶血，消瘦，經(jīng)診斷為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，給予“異煙肼+乙胺丁醇+利福平”治療。第二天發(fā)現(xiàn)尿的顏色變紅，懷疑是血尿，去醫(yī)院詢問，原因是？

利福平(rifampicin)【解析】服用利福平期間，排泄物、痰、汗液及眼淚呈橘紅或紅棕色，鞏膜黃染，均為藥品本身的顏色，并非不良反應(yīng)。發(fā)藥時給予充分的交代，減少因此該患者造成的心理負(fù)擔(dān)?！景咐炕颊?，男，50歲。有癲癇病史，因肺結(jié)核入院治療。十余年來，一直服用苯妥英鈉，癲癇控制良好。現(xiàn)為治療肺結(jié)核，開始服用利福平450mg/d,異煙肼300mg/d，乙胺丁醇750mg/d，一周后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。會診后減少利福平用量，300mg/d，癲癇得以控制，原因是？

利福平(rifampicin)【解析】苯妥英鈉口服后在肝藥酶的作用下，經(jīng)過一系列的過程被代謝，而這些過程可由于與利福平（肝藥酶誘導(dǎo)劑）的合用而加快，以致苯妥英鈉血藥濃度降低，癲癇發(fā)作，故二者合用應(yīng)定期測定苯妥英鈉的血藥濃度，并密切觀察癲癇控制的情況，并相應(yīng)調(diào)整藥物的劑量?！究咕鷻C(jī)制】

繁殖期結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抑制作用與菌體

Mg2+結(jié)合，干擾菌體RNA合成而發(fā)揮作用?！灸退幮浴?/p>

單用可產(chǎn)生耐藥性，但耐藥性產(chǎn)生較慢，與其他抗結(jié)核藥間無交叉耐藥性主要與異煙肼、利福平合用乙胺丁醇(ethambutal)【抗菌作用】

1、選擇性對結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抗菌作用2、胞內(nèi)外全效殺菌;3、對鏈霉素或異煙肼耐藥者亦有效。【不良反應(yīng)】

長期應(yīng)用：球后視神經(jīng)炎乙胺丁醇(ethambutal)【抗菌作用】

弱于異煙肼和利福平，僅有抑菌作用，穿透力差。

主要與其他藥聯(lián)用于浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等【耐藥性】單用易產(chǎn)生耐藥性，耳毒性發(fā)生率高。鏈霉素(streptomycin)【抗菌作用】

酸性環(huán)境中作用增強(qiáng)，能在細(xì)胞內(nèi)有效殺死結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性【不良反應(yīng)】

長期大量應(yīng)用有肝毒性，聯(lián)合用藥參與短程療法，不良反應(yīng)明顯減少吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)【抗菌作用】抗菌譜窄,僅對細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有抑制作用，弱于異煙肼和鏈霉素。

與二藥合用可增強(qiáng)療效并減緩耐藥【不良反應(yīng)】較多,胃腸反應(yīng)、肝損害和過敏反應(yīng)對氨基水楊酸(PAS)

【聯(lián)合用藥】提高療效、降低毒性、延緩耐藥性 一般：二聯(lián)異煙肼+利福平嚴(yán)重：三聯(lián)異煙肼+鏈霉素+吡嗪酰胺【規(guī)律用藥】用藥劑量適當(dāng)；有規(guī)律的長期用藥，不隨意

改變藥物劑量或品種，不過早停藥【早期用藥】

病灶處于滲出階段血管豐富，藥物濃