2025呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師實(shí)踐能力復(fù)習(xí)題與答案一、案例分析題案例1：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者男性，68歲，吸煙40年（20支/日），反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，痰量增多（約50ml/日），氣促明顯，夜間不能平臥。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺底可聞及濕啰音，雙肺散在哮鳴音，心率105次/分，律齊，無(wú)雜音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??30mmol/L。肺功能檢查（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。問(wèn)題1：該患者的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)是什么？依據(jù)是什么？答案：診斷為COPD急性加重期（GOLD3級(jí)，重度）合并II型呼吸衰竭（失代償性呼吸性酸中毒）。依據(jù)：①長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰、氣促病史；②急性加重表現(xiàn)為痰量增多、膿性痰、氣促加重；③肺功能FEV?/FVC<70%（58%），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD3級(jí)：30%≤FEV?占預(yù)計(jì)值<50%）；④血?dú)夥治鍪綪aO?<60mmHg（58mmHg），PaCO?>50mmHg（62mmHg），提示II型呼吸衰竭；pH7.32<7.35，為失代償性呼吸性酸中毒。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，高分辨率CT（HRCT）示支氣管擴(kuò)張；③充血性心力衰竭：端坐呼吸、雙肺底濕啰音，BNP升高，心臟超聲提示心功能不全；④肺結(jié)核：午后低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌或結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片示結(jié)核病灶。問(wèn)題3：該患者的治療原則是什么？答案：①控制性氧療：目標(biāo)SpO?88%92%，避免高濃度氧加重CO?潴留；②抗感染：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜選擇覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌的抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星）；③支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入；④糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松3040mg/日（710天）或靜脈甲潑尼龍40mg/日；⑤祛痰：氨溴索或N乙酰半胱氨酸；⑥機(jī)械通氣：若經(jīng)上述治療仍有嚴(yán)重呼吸困難、意識(shí)障礙或血?dú)獬掷m(xù)惡化（pH<7.25，PaCO?進(jìn)行性升高），需無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣；⑦其他：營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂。案例2：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者女性，32歲，受涼后發(fā)熱（T39.5℃）、咳嗽3天，咳鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛（深呼吸時(shí)加重）。查體：急性病容，R26次/分，右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N89%。胸片：右下肺大片致密影，邊緣模糊。問(wèn)題1：最可能的病原體是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：最可能為肺炎鏈球菌。依據(jù)：①青壯年，受涼后急性起?。虎诘湫桶Y狀：高熱、鐵銹色痰、胸痛；③體征：肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）；④血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高；⑤胸片為大葉性浸潤(rùn)影（符合肺炎鏈球菌感染特點(diǎn)）。問(wèn)題2：需完善哪些檢查明確診斷？答案：①痰涂片革蘭染色及培養(yǎng)：尋找革蘭陽(yáng)性雙球菌；②血培養(yǎng)：急性期及使用抗生素前采血（2套）；③C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）評(píng)估感染嚴(yán)重程度；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合及酸堿平衡；⑤必要時(shí)行胸部CT（鑒別肺不張、阻塞性肺炎）。問(wèn)題3：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案是什么？答案：患者為非重癥CAP（無(wú)休克、呼吸衰竭等重癥標(biāo)準(zhǔn)），治療首選β內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h靜滴）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd靜滴），或單用呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星0.5gqd靜滴）。療程通常57天，熱退后3天或臨床穩(wěn)定后改為口服序貫治療。案例3：支氣管哮喘急性發(fā)作患者男性，25歲，花粉接觸后突發(fā)呼吸困難2小時(shí)，端坐呼吸，大汗，說(shuō)話不能成句。查體：R30次/分，P125次/分，雙肺滿布高調(diào)哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.45，PaO?68mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/L。問(wèn)題1：該患者哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度如何分級(jí)？依據(jù)是什么？答案：重度急性發(fā)作。依據(jù)：①癥狀：說(shuō)話不能成句，端坐呼吸；②體征：呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分；③血?dú)夥治觯篜aO?<80mmHg（68mmHg），PaCO?<45mmHg（30mmHg）（重度發(fā)作時(shí)因過(guò)度通氣導(dǎo)致PaCO?降低，若PaCO?正?；蛏咛崾静∏槲Ｖ兀虎芪刺峒癙EF，但結(jié)合癥狀符合重度標(biāo)準(zhǔn)（PEF占預(yù)計(jì)值30%50%）。問(wèn)題2：緊急處理措施包括哪些？答案：①高流量吸氧（維持SpO?93%95%）；②短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇5mg）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨0.5mg）霧化吸入（每20分鐘1次，共3次）；③全身糖皮質(zhì)激素：靜脈甲潑尼龍4080mg或口服潑尼松4050mg；④茶堿類：氨茶堿0.25g緩慢靜推（負(fù)荷量），后0.50.7mg/kg/h維持（需監(jiān)測(cè)血藥濃度）；⑤若經(jīng)上述治療無(wú)緩解，出現(xiàn)意識(shí)障礙、PaCO?≥45mmHg或PEF持續(xù)<30%預(yù)計(jì)值，需緊急氣管插管機(jī)械通氣。問(wèn)題3：緩解后長(zhǎng)期管理方案是什么？答案：①評(píng)估控制水平（使用哮喘控制測(cè)試ACT評(píng)分）；②首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）（如沙美特羅替卡松50/250μgbid）；③白三烯調(diào)節(jié)劑（孟魯司特10mgqn）作為備選或聯(lián)合治療；④避免接觸過(guò)敏原（如花粉）；⑤定期隨訪肺功能（FEV?、PEF）；⑥教育患者正確使用吸入裝置及自我監(jiān)測(cè)（峰流速儀）。案例4：肺血栓栓塞癥（PTE）患者女性，55歲，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10天，突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時(shí)”入院。既往無(wú)基礎(chǔ)疾病，術(shù)后臥床為主。查體：R28次/分，P110次/分，BP105/65mmHg，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，右下肢腫脹（周徑較左下肢粗3cm）。D二聚體5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）。心電圖：SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）。問(wèn)題1：該患者PTE的臨床可能性如何評(píng)估？需完善哪些確診檢查？答案：①臨床可能性評(píng)估：使用Wells評(píng)分（術(shù)后臥床（1分）、心率>100次/分（1.5分）、下肢深靜脈血栓（DVT）癥狀（3分）、無(wú)其他可能診斷（3分）），總分8.5分，屬于“高度可能”（>4分）。②確診檢查：首選CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），可直接顯示肺動(dòng)脈充盈缺損；若CTPA禁忌（如造影劑過(guò)敏），可行肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）或肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）。問(wèn)題2：急性期抗凝治療方案是什么？需注意哪些并發(fā)癥？答案：①初始抗凝：低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h皮下注射）或普通肝素（負(fù)荷量80U/kg靜推，后18U/kg/h維持，APTT延長(zhǎng)至1.52.5倍）；②序貫治療：新型口服抗凝藥（NOACs）如利伐沙班（15mgbid×3周，后20mgqd）或達(dá)比加群（150mgbid），或華法林（目標(biāo)INR2.03.0）；③抗凝療程：首次PTE（無(wú)腫瘤等危險(xiǎn)因素）至少3個(gè)月；若有DVT或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)至612個(gè)月或長(zhǎng)期抗凝。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：①出血（最常見(jiàn)，觀察皮膚黏膜、大小便顏色，定期查血紅蛋白）；②肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)）；③過(guò)敏反應(yīng)（低分子肝素少見(jiàn)）。案例5：特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者男性，65歲，進(jìn)行性呼吸困難3年，伴干咳，無(wú)發(fā)熱、胸痛。查體：呼吸淺快（22次/分），雙下肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（+）。肺功能：FVC占預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)EV?/FVC=82%（正常），DLCO占預(yù)計(jì)值45%。HRCT：雙下肺胸膜下為主網(wǎng)格影、蜂窩肺，伴牽拉性支氣管擴(kuò)張。問(wèn)題1：該患者的診斷及依據(jù)是什么？答案：診斷為特發(fā)性肺纖維化（IPF）。依據(jù)：①中老年男性，隱匿起病，進(jìn)行性呼吸困難；②體征：Velcro啰音、杵狀指；③肺功能：限制性通氣障礙（FVC降低，F(xiàn)EV?/FVC正?；蛏撸瑥浬⒐δ埽―LCO）顯著降低；④HRCT：符合UIP型（雙下肺、胸膜下為主網(wǎng)格影、蜂窩肺，無(wú)磨玻璃影或?qū)嵶儯?；⑤排除其他已知原因的間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織病、藥物、環(huán)境因素）。問(wèn)題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）：HRCT以磨玻璃影為主，蜂窩肺少見(jiàn)，對(duì)激素反應(yīng)較好；②慢性過(guò)敏性肺炎：有抗原接觸史（如職業(yè)粉塵、寵物），HRCT示小葉中心性結(jié)節(jié)、馬賽克征；③慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎：血嗜酸性粒細(xì)胞升高，HRCT示肺外周實(shí)變影；④肺癌合并肺纖維化：胸片或CT可見(jiàn)肺內(nèi)腫塊，病理可確診。問(wèn)題3：目前推薦的治療藥物有哪些？答案：①抗纖維化藥物：吡非尼酮（起始200mgtid，逐漸加量至800mgtid）或尼達(dá)尼布（150mgbid），可延緩肺功能下降；②對(duì)癥治療：氧療（維持SpO?≥90%）、肺康復(fù)訓(xùn)練；③不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（除非合并其他結(jié)締組織病）；④終末期患者可考慮肺移植。案例6：結(jié)核性胸腔積液患者女性，28歲，低熱（37.838.5℃）、盜汗1月，伴右側(cè)胸痛（深呼吸時(shí)加重），近5天氣促逐漸加重。查體：右側(cè)胸廓飽滿，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音消失。胸水檢查：外觀草黃色，比重1.020，蛋白38g/L，LDH280U/L，細(xì)胞數(shù)1200×10?/L，淋巴細(xì)胞占85%，ADA55U/L（正常<45U/L），涂片未找到抗酸桿菌。問(wèn)題1：該胸水的性質(zhì)及最可能的病因是什么？依據(jù)是什么？答案：滲出液，結(jié)核性胸腔積液可能性大。依據(jù)：①胸水性質(zhì)判斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）：蛋白>30g/L（38g/L），胸水/血清蛋白>0.5（假設(shè)血清蛋白正常），胸水LDH>200U/L（280U/L），符合滲出液；②病因：青年女性，結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗），胸水以淋巴細(xì)胞為主（>50%），ADA>45U/L（55U/L），支持結(jié)核性。問(wèn)題2：需完善哪些檢查明確診斷？答案：①胸水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（需48周）；②結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）或γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）；③胸部CT（了解肺內(nèi)有無(wú)結(jié)核病灶）；④必要時(shí)胸膜活檢（組織病理見(jiàn)干酪樣壞死或抗酸桿菌）。問(wèn)題3：治療方案包括哪些？答案：①抗結(jié)核治療：異煙肼（0.3gqd）+利福平（0.45gqd）+吡嗪酰胺（1.5gqd）+乙胺丁醇（0.75gqd），強(qiáng)化期2個(gè)月，后異煙肼+利福平鞏固期4個(gè)月；②胸腔穿刺抽液：首次抽液≤700ml，后續(xù)每次≤1000ml，避免復(fù)張性肺水腫；③糖皮質(zhì)激素：中毒癥狀重或大量胸水者，可短期使用潑尼松30mgqd（24周，逐漸減量），減少胸膜粘連；④定期復(fù)查胸水B超、肝腎功能及血常規(guī)。案例7：II型呼吸衰竭患者男性，72歲，COPD病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴意識(shí)模糊1天”入院。查體：T37.2℃，R12次/分（淺慢），BP120/70mmHg，嗜睡，球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及濕啰音。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.25，PaO?50mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??32mmol/L。問(wèn)題1：該患者呼吸衰竭的類型及酸堿失衡類型是什么？答案：II型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥，PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg）；失代償性呼吸性酸中毒（pH<7.35，PaCO?升高，HCO??代償性升高但未完全糾正）。問(wèn)題2：氧療原則是什么？為什么？答案：低流量、低濃度吸氧（12L/min，維持SpO?88%92%）。原因：患者長(zhǎng)期高碳酸血癥，呼吸中樞對(duì)CO?的敏感性降低，主要依賴低氧刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸。若吸入高濃度氧（>35%），會(huì)消除低氧對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)作用，導(dǎo)致呼吸抑制，PaCO?進(jìn)一步升高，加重意識(shí)障礙。問(wèn)題3：是否需要機(jī)械通氣？指征是什么？答案：需要。機(jī)械通氣指征：①意識(shí)障礙（嗜睡）；②嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO?85mmHg）伴酸中毒（pH7.25<7.30）；③呼吸淺慢（12次/分），通氣量不足；④經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）治療后無(wú)改善（如12小時(shí)內(nèi)pH仍<7.35，PaCO?無(wú)下降趨勢(shì)）。首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），若失?。ㄈ鐭o(wú)法配合、氣道分泌物多）則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。案例8：肺癌患者男性，60歲，吸煙40年（30支/日），刺激性干咳2月，痰中帶血1周，伴體重下降5kg。查體：右鎖骨上可觸及1枚腫大淋巴結(jié)（1.5cm×1.0cm，質(zhì)硬、固定），右肺呼吸音減弱。胸片：右肺上葉見(jiàn)3.5cm×3.0cm團(tuán)塊影，邊緣有毛刺，可見(jiàn)分葉征。問(wèn)題1：最可能的病理類型是什么？依據(jù)是什么？答案：最可能為肺鱗狀細(xì)胞癌或小細(xì)胞肺癌（但鱗癌更常見(jiàn)）。依據(jù)：①老年男性，長(zhǎng)期大量吸煙史；②癥狀：刺激性干咳、痰中帶血、體重下降；③體征：右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（提示晚期）；④胸片：團(tuán)塊影伴毛刺、分葉征（惡性特征），右肺上葉為鱗癌好發(fā)部位。問(wèn)題2：需完善哪些檢查明確診斷及分期？答案：①病理檢查：右鎖骨上淋巴結(jié)活檢（最快捷）或纖維支氣管鏡檢查（取腫瘤組織）；②分期檢查：胸部+腹部CT（評(píng)估原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移）、頭顱MR