醫(yī)院病歷管理規(guī)范流程一、引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者疾病診療過程的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的核心依據(jù)，也是患者健康權(quán)益的重要載體。規(guī)范病歷管理流程，既是遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等法規(guī)的要求，也是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合現(xiàn)行法規(guī)與實踐經(jīng)驗，梳理醫(yī)院病歷管理的全流程規(guī)范，涵蓋書寫、歸檔、借閱、質(zhì)控、安全等環(huán)節(jié)，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可操作的管理指引。二、病歷書寫規(guī)范：源頭把控質(zhì)量病歷書寫是病歷管理的基礎(chǔ)，需遵循“真實、完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范”的原則，確保每一份病歷都能客觀反映患者的病情演變與診療過程。（一）書寫主體與職責(zé)1.醫(yī)師：負(fù)責(zé)書寫住院志、首次病程記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、會診記錄等核心醫(yī)療文書；2.護(hù)士：負(fù)責(zé)書寫護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、護(hù)理交班記錄等護(hù)理文書；3.醫(yī)技人員：負(fù)責(zé)書寫檢驗報告、影像檢查報告、病理報告等醫(yī)技文書；4.其他人員：如藥劑人員需書寫藥品處方、用藥指導(dǎo)記錄，康復(fù)治療師需書寫康復(fù)治療記錄等。所有書寫人員需具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員代簽或偽造病歷。（二）內(nèi)容規(guī)范要求1.真實性：不得偽造、篡改或隱瞞患者病情，記錄內(nèi)容需與患者實際情況一致；2.完整性：需涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等所有關(guān)鍵信息，不得遺漏；3.準(zhǔn)確性：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“上呼吸道感染”而非“感冒”），數(shù)據(jù)需準(zhǔn)確（如體溫、血壓、實驗室指標(biāo)），避免模糊表述（如“發(fā)燒”需記錄具體體溫）；4.邏輯性：病情演變與診療措施需因果關(guān)聯(lián)（如“患者因咳嗽、咳痰3天入院，予抗生素治療后癥狀緩解”），診斷需有依據(jù)（如“肺炎”需結(jié)合胸片結(jié)果）。（三）時限管理門診病歷：就診結(jié)束后即時完成；住院病歷：患者入院后24小時內(nèi)完成（急診入院者需在6小時內(nèi)完成首次病程記錄）；搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，需注明“搶救記錄”及搶救時間；手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成，需記錄手術(shù)方式、術(shù)中情況、出血量等；出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成，需總結(jié)診療過程、出院醫(yī)囑、隨訪要求。（四）修改與補(bǔ)充紙質(zhì)病歷：修改時需用雙線劃去錯誤內(nèi)容（不得涂抹或撕毀），注明修改時間、修改人姓名及修改原因；電子病歷：需保留修改痕跡（如顯示“修改前內(nèi)容”“修改后內(nèi)容”“修改時間”“修改人”），不得刪除原始記錄；補(bǔ)充記錄：如需補(bǔ)充遺漏信息，需注明“補(bǔ)充記錄”及補(bǔ)充時間，不得直接在原記錄上添加。三、病歷歸檔管理：規(guī)范存儲與檢索歸檔是病歷從臨床使用轉(zhuǎn)向長期保存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需確保病歷資料完整、分類清晰、檢索便捷。（一）歸檔流程1.臨床科室整理：患者出院/離院后，科室需在7日內(nèi)將病歷資料整理完畢（包括紙質(zhì)病歷、電子病歷、輔助檢查報告等），核對是否齊全（如缺失檢驗報告，需及時聯(lián)系檢驗科補(bǔ)打）；2.交接與驗收：科室將病歷交至病案管理部門，雙方簽字確認(rèn)交接清單（包括病歷編號、患者姓名、出院日期、資料清單）；3.編號與錄入：病案管理部門為每一份病歷分配唯一住院號（或門診號），錄入病案管理系統(tǒng)（包括患者基本信息、診斷、住院時間、科室等），建立電子索引；4.分類存儲：紙質(zhì)病歷存入專用病案庫房（按住院號順序或科室分類擺放），電子病歷存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或電子病歷系統(tǒng)（EMR），定期備份至異地服務(wù)器。（二）分類與整理按就診類型：分為住院病歷、門診病歷、急診病歷；按科室：分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等；按病種：分為心血管疾病、腫瘤、糖尿病等（可選，用于科研統(tǒng)計）；按載體：分為紙質(zhì)病歷、電子病歷（電子病歷需與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，互為補(bǔ)充）。（三）保存期限住院病歷：保存期限為30年（自患者出院之日起計算）；門診/急診病歷：保存期限為15年；特殊病例：惡性腫瘤、精神疾病、遺傳性疾病等病歷，保存期限可延長至患者死亡后10年；電子病歷：保存期限與紙質(zhì)病歷一致，且需定期備份（至少每月1次），防止數(shù)據(jù)丟失。四、病歷借閱與復(fù)制：保障合理使用病歷借閱與復(fù)制需兼顧醫(yī)療需求與患者隱私，嚴(yán)格遵循“權(quán)限審批、登記備案、及時歸還”的原則。（一）借閱權(quán)限與流程1.本院醫(yī)務(wù)人員：因診療需要借閱病歷，需憑工作證或系統(tǒng)權(quán)限在病案管理系統(tǒng)中提交申請，注明借閱用途（如“后續(xù)治療”“病例討論”）；經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)，登記借閱人、借閱時間、病歷編號、歸還日期；借閱期限一般不超過7天，如需延長，需重新申請；借閱的病歷不得帶出醫(yī)院（特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)）。2.外部單位：司法機(jī)關(guān)、保險公司、科研機(jī)構(gòu)等需借閱病歷，需提供單位介紹信、辦案人員身份證明、相關(guān)法律文書（如法院傳票、保險理賠函）；經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核批準(zhǔn)后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)，登記單位名稱、借閱用途、借閱人信息；借閱的病歷需在指定場所查閱，不得復(fù)制或帶出（如需復(fù)制，需按復(fù)制流程辦理）。（二）復(fù)制管理規(guī)范1.申請人資格：患者本人或其法定代理人（需提供患者身份證明、代理人身份證明、授權(quán)委托書）；2.復(fù)制范圍：包括住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、影像檢查報告、手術(shù)記錄、出院記錄、護(hù)理記錄等（注：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，病程記錄、會診記錄等主觀病歷也可復(fù)制，但需注明“主觀病歷”）；3.復(fù)制流程：申請人填寫《病歷復(fù)制申請表》，提交相關(guān)證明材料；病案管理部門審核材料無誤后，在1個工作日內(nèi)完成復(fù)制（電子病歷可導(dǎo)出加密PDF格式，紙質(zhì)病歷可復(fù)?。?；復(fù)制的病歷需加蓋病案管理部門公章，注明“復(fù)制件與原件一致”及復(fù)制日期；4.隱私保護(hù)：復(fù)制時需隱去患者敏感信息（如身份證號、電話號碼、家庭住址），如需保留，需經(jīng)患者同意。五、病歷質(zhì)量控制：持續(xù)改進(jìn)機(jī)制病歷質(zhì)量控制是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，需建立“三級質(zhì)控”體系，實現(xiàn)全程監(jiān)控。（一）質(zhì)控組織體系1.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會：由院長、分管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、各科室主任組成，負(fù)責(zé)制定病歷管理規(guī)章制度、審核質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、處理重大病歷質(zhì)量問題；2.科室病歷質(zhì)控小組：由科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室病歷的日常檢查（如每日抽查住院病歷，每周召開質(zhì)控會議）；3.病案管理部門：負(fù)責(zé)全院病歷的終末質(zhì)控（如出院病歷歸檔前檢查），統(tǒng)計質(zhì)控結(jié)果，反饋給科室。（二）質(zhì)量檢查內(nèi)容1.書寫規(guī)范：是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版），如術(shù)語是否規(guī)范、內(nèi)容是否完整；2.時限要求：是否在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫（如首次病程記錄是否在8小時內(nèi)完成）；3.真實性：是否有偽造、篡改病歷的情況（如修改痕跡是否符合要求）；4.邏輯性：病情演變與診療措施是否一致（如診斷是否有依據(jù)，治療是否合理）。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.反饋與整改：病案管理部門每月將質(zhì)控結(jié)果（如不合格病歷清單、常見問題）反饋給科室，科室需在1周內(nèi)制定整改措施；2.培訓(xùn)與考核：醫(yī)務(wù)部門每季度組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)（如邀請專家講解《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核（如不合格病歷扣減績效）；3.獎懲機(jī)制：對優(yōu)秀病歷（如“甲級病歷”）給予獎勵（如獎金、評優(yōu)優(yōu)先），對多次出現(xiàn)不合格病歷的醫(yī)務(wù)人員，給予批評教育、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。六、病歷安全管理：防范風(fēng)險隱患病歷安全包括實體安全、數(shù)據(jù)安全與隱私安全，需采取多重措施防范泄露、丟失或損壞。（一）實體與數(shù)據(jù)安全1.病案庫房管理：庫房需符合防火、防潮、防盜、防鼠、防蟲要求（如安裝消防設(shè)施、監(jiān)控設(shè)備、溫濕度計）；紙質(zhì)病歷存放在專用病歷柜中，分類擺放，標(biāo)識清晰（如“2023年住院病歷”“內(nèi)科病歷”）；庫房鑰匙由專人保管，進(jìn)入庫房需登記（如姓名、時間、事由）。2.電子病歷安全：電子病歷系統(tǒng)需采用加密技術(shù)（如SSL加密），防止數(shù)據(jù)泄露；定期備份數(shù)據(jù)（至少每月1次），存儲于異地服務(wù)器（如云端或另一棟樓的服務(wù)器）；數(shù)據(jù)恢復(fù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，記錄恢復(fù)時間、恢復(fù)人、恢復(fù)原因。（二）隱私保護(hù)1.權(quán)限控制：電子病歷系統(tǒng)需根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)設(shè)定查閱權(quán)限（如醫(yī)師只能查閱自己分管患者的病歷，護(hù)士只能查閱自己護(hù)理患者的病歷）；2.訪問記錄：電子病歷系統(tǒng)需記錄每一次訪問行為（如訪問人、訪問時間、訪問內(nèi)容），便于追溯；3.信息披露：如需將病歷用于科研或教學(xué)，需經(jīng)患者同意，并隱去個人信息（如姓名、身份證號）；4.違規(guī)處罰：對泄露患者隱私的醫(yī)務(wù)人員，給予紀(jì)律處分（如警告、記過），情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任。七、結(jié)語病歷管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，其規(guī)范程度直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量