2024中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南一、前言腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床治療的重要組成部分，對(duì)于成人患者的治療結(jié)局和生活質(zhì)量改善具有關(guān)鍵作用?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的營養(yǎng)支持指導(dǎo)，以提高成人患者的營養(yǎng)治療水平。本指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)際情況制定，涵蓋了腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證、實(shí)施方法、監(jiān)測與評(píng)估等多個(gè)方面。二、成人患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估（一）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或手術(shù)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）。NRS2002適用于大多數(shù)成年住院患者，其內(nèi)容包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡三方面。對(duì)于患有慢性疾病且BMI<20.5kg/m2、近期體重下降>5%或前一周進(jìn)食量<正常需要量的50%的患者，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（二）營養(yǎng)狀況評(píng)估1.人體測量：包括身高、體重、BMI、腰圍、皮褶厚度等。BMI是評(píng)估營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，正常范圍為18.5-23.9kg/m2。對(duì)于BMI<18.5kg/m2的患者，提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。皮褶厚度可反映體內(nèi)脂肪含量，常用測量部位有三頭肌、肩胛下角等。2.生化指標(biāo)：血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。白蛋白半衰期較長，約18-21天，不能及時(shí)反映患者的營養(yǎng)變化；前白蛋白半衰期較短，約2-3天，能更敏感地反映近期營養(yǎng)狀況。血紅蛋白降低可能提示貧血，與營養(yǎng)缺乏有關(guān)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映患者的免疫功能，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值<1.5×10?/L提示免疫功能受損。3.綜合評(píng)估：除了上述指標(biāo)外，還應(yīng)結(jié)合患者的飲食攝入情況、疾病史、身體活動(dòng)能力等進(jìn)行綜合評(píng)估。例如，通過24小時(shí)膳食回顧或食物頻率問卷了解患者的飲食攝入種類和量；了解患者是否患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性阻塞性肺疾病等），這些疾病可能影響患者的營養(yǎng)代謝。三、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證1.胃腸道功能存在但不能經(jīng)口攝食或攝食不足：如昏迷、口腔或咽喉疾病、食管疾病等導(dǎo)致不能正常進(jìn)食，或患者食欲減退、吞咽困難等原因?qū)е聰z食不足。2.高分解代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染等患者，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。3.胃腸道功能部分受損但仍可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)：如短腸綜合征、炎性腸病等患者，在疾病的特定階段，可通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供營養(yǎng)支持。（二）禁忌證1.完全性腸梗阻：腸內(nèi)容物通過障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)加重腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情惡化。2.腸道缺血：腸內(nèi)營養(yǎng)可能會(huì)進(jìn)一步減少腸道血供，加重腸道缺血。3.嚴(yán)重的腸道感染：如霍亂、嚴(yán)重的偽膜性腸炎等，此時(shí)腸道功能嚴(yán)重受損，不宜進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。4.頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)可能會(huì)加重嘔吐和腹瀉癥狀。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇1.整蛋白型制劑：適用于胃腸道功能正?；蚧菊５幕颊?。這類制劑以整蛋白為氮源，含有完整的營養(yǎng)素，口感較好，可口服或管飼。2.短肽型制劑：適用于胃腸道消化功能輕度受損的患者。短肽更容易被腸道吸收，可減輕腸道消化負(fù)擔(dān)。3.氨基酸型制劑：適用于胃腸道消化吸收功能嚴(yán)重受損的患者，如短腸綜合征患者。氨基酸可直接被腸道吸收。4.疾病特異型制劑：根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)設(shè)計(jì)，如糖尿病專用制劑、腫瘤專用制劑、肺病專用制劑等。糖尿病專用制劑含有緩慢消化的碳水化合物和富含單不飽和脂肪酸的脂肪，可控制血糖波動(dòng)；腫瘤專用制劑含有免疫營養(yǎng)物質(zhì)，如精氨酸、ω-3脂肪酸等，可調(diào)節(jié)患者的免疫功能。（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施途徑1.口服：對(duì)于能口服且胃腸道功能正?；蚧菊５幕颊?，口服是首選的途徑。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量經(jīng)口攝入營養(yǎng)制劑，可將營養(yǎng)制劑作為飲食的補(bǔ)充。2.管飼：當(dāng)患者不能經(jīng)口攝食或攝食不足時(shí)，可采用管飼途徑。管飼途徑包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等。-鼻胃管：操作簡單，適用于短期（一般不超過4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。但長期置管可能會(huì)引起鼻咽部不適、反流、誤吸等并發(fā)癥。-鼻空腸管：可減少反流和誤吸的發(fā)生，適用于胃動(dòng)力障礙、反流風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。放置鼻空腸管需要一定的技術(shù)，可在胃鏡或X線引導(dǎo)下進(jìn)行。-胃造瘺管：適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。胃造瘺可通過手術(shù)或內(nèi)鏡下操作完成，如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）。PEG具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。-空腸造瘺管：適用于胃十二指腸功能障礙、需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者?？漳c造瘺可在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行，也可通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）等方法放置。（五）腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式1.間歇性輸注：將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分次給予，每次輸注時(shí)間約30-60分鐘，每天輸注4-6次。適用于胃腸道功能較好、能耐受較大劑量營養(yǎng)液的患者。2.連續(xù)性輸注：使用輸液泵將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑持續(xù)緩慢輸注，速度一般從20-50ml/h開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加，最終達(dá)到目標(biāo)劑量。連續(xù)性輸注適用于胃腸道功能較弱、不能耐受一次性大量營養(yǎng)液的患者，可減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。（六）腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測與并發(fā)癥防治1.監(jiān)測-臨床癥狀：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道癥狀，以及有無誤吸、肺部感染等并發(fā)癥的表現(xiàn)。-營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測患者的體重、血清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，了解營養(yǎng)支持的效果。-出入量：記錄患者的液體出入量，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的攝入量、尿量、糞便量等，維持水、電解質(zhì)平衡。2.并發(fā)癥防治-胃腸道并發(fā)癥：腹瀉是最常見的并發(fā)癥，可能與營養(yǎng)液的滲透壓、輸注速度、腸道感染等因素有關(guān)。應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)液的配方和輸注速度，必要時(shí)使用止瀉藥物。惡心、嘔吐、腹脹等癥狀可能與胃腸道動(dòng)力障礙、營養(yǎng)液不耐受等有關(guān)，可通過調(diào)整輸注方式、使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物等方法處理。-誤吸：是腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肺部感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。應(yīng)采取措施預(yù)防誤吸，如抬高床頭30°-45°、避免在患者臥位時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)液輸注、定期檢查胃殘留量等。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止輸注，采取吸引、吸氧等措施，并根據(jù)情況使用抗生素治療。-代謝并發(fā)癥：如高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。應(yīng)定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液的配方和輸注速度，必要時(shí)給予相應(yīng)的治療。四、腸外營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證1.胃腸道功能障礙：如短腸綜合征、腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重的炎性腸病等，患者無法通過胃腸道攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。2.高分解代謝狀態(tài)且胃腸道無法及時(shí)適應(yīng)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后等患者，在胃腸道功能未恢復(fù)前，需要通過腸外營養(yǎng)提供營養(yǎng)支持。3.胃腸道攝入不足：如惡性腫瘤患者放化療期間、嚴(yán)重厭食癥患者等，經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者的營養(yǎng)需求。（二）禁忌證1.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：在水、電解質(zhì)、酸堿平衡未糾正前，不宜進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，以免加重病情。2.凝血功能障礙：中心靜脈置管是腸外營養(yǎng)的常用途徑，凝血功能障礙患者置管后容易發(fā)生出血、血栓等并發(fā)癥。3.休克：休克患者組織灌注不足，腸外營養(yǎng)可能會(huì)增加代謝負(fù)擔(dān)，應(yīng)在休克糾正后再考慮使用。（三）腸外營養(yǎng)制劑的組成1.碳水化合物：常用的是葡萄糖，是腸外營養(yǎng)中主要的供能物質(zhì)。葡萄糖的輸注速度一般不宜超過5mg/（kg·min），以免引起高血糖。2.脂肪：常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳等。脂肪乳劑可提供能量和必需脂肪酸，減少葡萄糖的用量，降低高血糖的發(fā)生率。脂肪乳劑的輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的情況調(diào)整，一般開始時(shí)為0.5-1.0g/（kg·d），逐漸增加至1.0-2.0g/（kg·d）。3.氨基酸：是腸外營養(yǎng)中氮的主要來源，用于合成蛋白質(zhì)。氨基酸制劑應(yīng)含有8種必需氨基酸和一定比例的非必需氨基酸。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，選擇合適的氨基酸制劑，如肝衰竭患者應(yīng)選擇支鏈氨基酸含量較高的制劑。4.維生素和礦物質(zhì)：包括水溶性維生素（如維生素B族、維生素C等）、脂溶性維生素（如維生素A、D、E、K等）、電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯、鈣、鎂等）和微量元素（如鐵、鋅、銅、錳等）。應(yīng)根據(jù)患者的情況補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，以維持機(jī)體正常的生理功能。（四）腸外營養(yǎng)的實(shí)施途徑1.周圍靜脈：適用于短期（一般不超過2周）、營養(yǎng)支持需求較低的患者。周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液滲透壓不宜過高，以免引起靜脈炎。2.中心靜脈：適用于長期、營養(yǎng)支持需求較高的患者。中心靜脈置管途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。中心靜脈置管需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與并發(fā)癥防治1.監(jiān)測-臨床癥狀：觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫等感染癥狀，以及有無惡心、嘔吐、黃疸等代謝異常的表現(xiàn)。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況和代謝情況。-中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)監(jiān)測：觀察中心靜脈導(dǎo)管的固定情況、有無回血、局部有無滲血、滲液等，定期更換敷料，預(yù)防感染。2.并發(fā)癥防治-感染性并發(fā)癥：如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，是腸外營養(yǎng)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，定期更換導(dǎo)管和敷料。一旦發(fā)生感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并根據(jù)病原菌選擇合適的抗生素治療。-代謝并發(fā)癥：如高血糖、低血糖、高脂血癥、肝膽系統(tǒng)損害等。應(yīng)定期監(jiān)測血糖、血脂等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液的配方和輸注速度。對(duì)于高血糖患者，可使用胰島素控制血糖；對(duì)于高脂血癥患者，可減少脂肪乳劑的用量。-血栓形成：中心靜脈置管后容易發(fā)生血栓形成，可導(dǎo)致上肢腫脹、疼痛等癥狀。應(yīng)定期進(jìn)行血管超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)血栓形成。對(duì)于血栓形成的患者，可使用抗凝藥物治療。五、特殊患者群體的營養(yǎng)支持（一）老年患者1.營養(yǎng)特點(diǎn)：老年患者常伴有多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，這些疾病會(huì)影響患者的營養(yǎng)代謝。同時(shí)，老年患者的咀嚼和消化功能減退，食欲下降，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。2.營養(yǎng)支持原則：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的胃腸道功能和營養(yǎng)狀況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對(duì)于不能經(jīng)口攝食或攝食不足的患者，可采用管飼途徑。在營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)注意控制營養(yǎng)液的輸注速度和劑量，避免發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注老年患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者積極配合營養(yǎng)治療。（二）腫瘤患者1.營養(yǎng)特點(diǎn)：腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良，其原因包括腫瘤細(xì)胞的高代謝、放化療的不良反應(yīng)、食欲減退等。營養(yǎng)不良會(huì)影響腫瘤患者的治療效果和生活質(zhì)量，降低患者的免疫力。2.營養(yǎng)支持原則：對(duì)于能經(jīng)口攝食的腫瘤患者，應(yīng)鼓勵(lì)其攝入富含營養(yǎng)的食物，必要時(shí)可給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑。對(duì)于不能經(jīng)口攝食或攝食不足的患者，應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。在選擇營養(yǎng)制劑時(shí)，可考慮使用腫瘤專用制劑，以提供免疫營養(yǎng)支持。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的治療方案（如放化療）調(diào)整營養(yǎng)支持方案，在放化療期間，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)，預(yù)防惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。（三）重癥患者1.營養(yǎng)特點(diǎn)：重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)丟失增多，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。同時(shí)，重癥患者的胃腸道功能常受到抑制，容易出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥。2.營養(yǎng)支持原則：早期（入院24-48小時(shí)內(nèi)）開始營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。如果患者胃腸道功能不耐受或無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮給予腸外營養(yǎng)支持，或采用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合的方式。在營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、胃腸道功能和營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)患者的情況調(diào)整營養(yǎng)液的配方和輸注速度。六、營養(yǎng)支持的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理營養(yǎng)支持是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、藥劑師等。臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)制定營養(yǎng)支持方案，評(píng)估患者的病情和營養(yǎng)需求；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，選擇合適的營養(yǎng)制劑和實(shí)施途徑，監(jiān)測營養(yǎng)支持效果