中醫(yī)門診病歷漏肩風(fēng)范文病歷號(hào)：2023-0501就診日期：2023年5月1日就診科室：中醫(yī)科患者姓名：李某某性別：男年齡：45歲民族：漢族職業(yè)：工程師住址：某市某區(qū)某路某號(hào)一、主訴患者自述右側(cè)肩部疼痛約1個(gè)月，伴活動(dòng)受限，加重于夜間，嚴(yán)重影響睡眠。二、現(xiàn)病史患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛，呈持續(xù)性，夜間疼痛加劇，伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“漏肩風(fēng)”，給予口服止痛藥及局部理療，癥狀略有緩解，但未完全治愈。為進(jìn)一步治療，特來我院就診。三、既往史患者既往體健，無重大疾病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。四、個(gè)人史患者長(zhǎng)期從事電腦操作工作，工作強(qiáng)度較大，缺乏運(yùn)動(dòng)，近期工作壓力大，睡眠質(zhì)量較差。五、家族史家族中無類似疾病史。六、體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神狀態(tài)良好，面色稍顯蒼白，步態(tài)正常。2.局部檢查：（1）右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩部肌肉緊張；（2）肩關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限；（3）肩關(guān)節(jié)周圍皮膚無紅腫、皮疹等異常。七、輔助檢查1.X線檢查：右側(cè)肩關(guān)節(jié)無明顯異常；2.血常規(guī)、生化、心電圖等檢查均正常。八、中醫(yī)診斷1.診斷：漏肩風(fēng)（風(fēng)寒濕痹）2.辨證：寒濕痹阻證九、治療原則1.溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕；2.舒筋活絡(luò)，通絡(luò)止痛。十、治療方案1.中藥內(nèi)服：（1）方劑：羌活勝濕湯加減藥物組成：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、白芷、蒼術(shù)、甘草、生姜、大棗用法：每日一劑，煎服，分早晚兩次服用。（2）療程：14天為一療程，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。2.中藥外敷：（1）藥物：川烏、草烏、白芷、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、艾葉、紅花等用法：將藥物研磨成粉末，用白酒調(diào)和成糊狀，敷于患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍，每日1次，每次2小時(shí)。3.針灸治療：（1）穴位：肩髃、肩貞、曲池、合谷、阿是穴針刺方法：采用提插、捻轉(zhuǎn)等手法，每次留針30分鐘，每日1次。4.熱敷治療：（1）方法：將熱水袋放入布袋中，熱敷患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍，每次30分鐘，每日2次。十一、注意事項(xiàng)1.患者應(yīng)保持良好的作息時(shí)間，避免過度勞累；2.避免受涼、受濕，注意保暖；3.加強(qiáng)肩部功能鍛煉，每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如前屈、后伸、外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)等；4.飲食宜清淡，忌辛辣、油膩食物。十二、復(fù)診要求1.患者于治療結(jié)束后第7天、第14天復(fù)診，觀察病情變化；2.如病情有加重或出現(xiàn)其他不適，請(qǐng)及時(shí)就診。十三、醫(yī)師