中醫(yī)規(guī)培接診能力考核病歷范文一、基本信息患者姓名：張三性別：男年齡：35歲職業(yè)：教師主訴：腰痛1周，加重伴活動(dòng)受限2天二、現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛為隱痛，呈持續(xù)性，無明顯加劇或緩解。近2天來，疼痛加重，伴有活動(dòng)受限，無法正常彎腰、轉(zhuǎn)身?；颊咦苑雇此帲ň唧w藥物不詳）后，疼痛無明顯緩解?；颊咂剿厣眢w健康，無其他慢性病史。三、既往史患者既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。四、個(gè)人史患者生于本地，長期居住，無疫區(qū)、疫水接觸史，無不良生活習(xí)慣。五、家族史家族中無類似病史。六、體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神可，體型偏瘦，面色蒼白，步態(tài)正常。2.生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。3.全身檢查：心肺聽診正常，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。4.腰部檢查：腰部肌肉緊張，活動(dòng)受限，壓痛明顯，腰骶關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無明顯畸形。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白150g/L，血小板150×109/L。2.尿常規(guī)：未見明顯異常。3.腰椎X光片：腰椎無明顯骨質(zhì)病變。八、診斷中醫(yī)診斷：腰痛（腎虛腰痛）西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥？九、治療方案1.中醫(yī)治療：以補(bǔ)腎壯腰為主，采用中藥內(nèi)服、外敷、針灸等方法。（1）中藥內(nèi)服：熟地黃15g，山藥15g，山茱萸10g，杜仲15g，枸杞子15g，牛膝15g，狗脊15g，桑寄生15g，炙甘草6g。每日1劑，煎服。（2）外敷：采用活血化瘀、消腫止痛的中藥制劑，如云南白藥膏等，每日2次。（3）針灸：選取腎俞、腰陽關(guān)、委中等穴位，采用針灸、拔罐等方法，每日1次。2.西醫(yī)治療：根據(jù)病情變化，可考慮給予非甾體抗炎藥、肌松藥等藥物治療。3.生活調(diào)理：保持良好的生活習(xí)慣，避免久坐、久站，適當(dāng)進(jìn)行腰部功能鍛煉。十、治療過程及療效患者接受治療1周后，腰部疼痛明顯減輕，活動(dòng)受限改善，夜間睡眠質(zhì)量提高。繼續(xù)治療2周后，腰部疼痛消失，活動(dòng)恢復(fù)正常?；颊邔?duì)治療效果滿意。十一、總結(jié)本病例為一位35歲男性教師，主訴腰痛1周，加重伴活動(dòng)受限2天。通過詳細(xì)的問診、體格檢查和輔助檢查，診斷為中醫(yī)腰痛（腎虛腰痛）和西醫(yī)腰椎間盤突出癥？經(jīng)過中醫(yī)治療和西醫(yī)藥物治療，患者病情得到明顯改善，活動(dòng)恢復(fù)正常。本病例