內(nèi)科病歷完整版案例范文姓名：李明性別：男年齡：45歲婚姻狀況：已婚籍貫：四川省成都市職業(yè)：工程師住址：成都市錦江區(qū)某某路123號入院日期：2023年3月15日記錄日期：2023年3月15日主訴：反復發(fā)作性胸痛2年，加重1周。現(xiàn)病史：患者于2021年3月開始出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，疼痛性質(zhì)為壓榨樣，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，給予抗血小板、抗凝、擴血管等治療，癥狀有所緩解。近1周來，患者胸痛發(fā)作頻率增加，持續(xù)時間延長，夜間睡眠時也出現(xiàn)胸痛，伴出汗、惡心，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀。既往史：高血壓病史5年，最高血壓達160/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平控釋片”控制血壓；糖尿病病史3年，空腹血糖控制尚可；無心臟病、肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病等病史。個人史：吸煙史20年，每日約20支；飲酒史10年，每日約半斤白酒；無藥物濫用史。家族史：父親有高血壓病史，母親有糖尿病病史。體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：150/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚色澤正常，無黃染、皮疹、瘀點等。頭部：無畸形、壓痛、水腫。頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，無病理反射。輔助檢查：1.心電圖：竇性心律，ST-T改變，提示心肌缺血。2.心肌酶譜：CK-MB20U/L，肌鈣蛋白I0.1ng/mL，提示心肌損傷。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10^9/L，中性粒細胞百分比70%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。4.尿常規(guī)：正常。5.血糖：空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.6mmol/L。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。2.高血壓病2級（很高危）。3.2型糖尿病。治療方案：1.抗血小板治療：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次。2.抗凝治療：華法林2.5mg，每日1次。3.擴血管治療：硝酸甘油片0.5mg，舌下含服，必要時。4.控制血壓：硝苯地平控釋片30mg，每日1次。5.控制血糖：格列美脲片2mg，每日1次。6.改善心肌供血：阿托伐他汀鈣片20mg，每日1次。7.心理治療：心理疏導，減輕患者心理負擔。護理措施：1.密切觀察患者病情變化，特別是胸痛發(fā)作時，注意疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。2.保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少對患者的不良刺激。3.飲食指導：低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒。4.指導患者進行適量運動，如散步、太極拳等。5.定期監(jiān)測血壓、血糖、心電圖等指標。隨訪計劃：患者出院后，定期復查心電圖、心肌酶譜、血脂、血糖等指標，并根據(jù)病情調(diào)整治療方案。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服用阿司匹林、華法林、硝酸甘油、硝苯地平控釋片、阿托伐他汀鈣片、格列美脲片等藥物。2.保持規(guī)律作息，避免過度勞累。3.飲食清淡，戒煙限酒。4.定期復查心電圖、心肌酶譜、血脂、血糖等指標。5.如出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀，及時就診?！静v總結(jié)】患者李明，45歲，因反復發(fā)作性胸痛2年，加重1周入院。入院