腦卒中需要溶栓的護(hù)理病歷范文一、病歷摘要患者，男，56歲，因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清2小時(shí)入院。既往有高血壓病史，吸煙史30年。入院診斷為急性腦梗死，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)。入院后，立即給予溶栓治療，并密切觀(guān)察病情變化?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程及結(jié)果報(bào)告如下。二、護(hù)理評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg。2.意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，呼喚能睜眼，但無(wú)法回答問(wèn)題。3.肢體活動(dòng)：右側(cè)肢體無(wú)力，肌力0級(jí)，左側(cè)肢體正常。4.語(yǔ)言表達(dá)：言語(yǔ)不清，無(wú)法進(jìn)行有效溝通。5.血糖：5.8mmol/L。6.血壓：150/90mmHg。三、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙：與腦梗死導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧有關(guān)。2.肢體活動(dòng)障礙：與腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙有關(guān)。3.言語(yǔ)障礙：與腦梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙有關(guān)。4.血壓異常：與高血壓病史有關(guān)。5.血糖異常：與腦梗死導(dǎo)致的代謝紊亂有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo)1.病情穩(wěn)定，意識(shí)逐漸恢復(fù)。2.肢體活動(dòng)逐漸恢復(fù)，肌力提高。3.語(yǔ)言表達(dá)逐漸恢復(fù)，溝通能力提高。4.血壓控制在正常范圍內(nèi)。5.血糖控制在正常范圍內(nèi)。五、護(hù)理措施1.意識(shí)障礙的護(hù)理（1）密切觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)了解病情變化。（2）保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。（3）保持患者舒適體位，避免頭部過(guò)低，以防顱內(nèi)壓增高。（4）給予心理支持，減輕患者焦慮情緒。2.肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理（1）協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，逐步提高肌力。（3）給予康復(fù)指導(dǎo)，教會(huì)患者正確的康復(fù)鍛煉方法。3.言語(yǔ)障礙的護(hù)理（1）耐心傾聽(tīng)患者言語(yǔ)，給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和鼓勵(lì)。（2）教會(huì)患者使用手勢(shì)、表情等非言語(yǔ)溝通方式。（3）與家屬溝通，共同關(guān)注患者的言語(yǔ)恢復(fù)情況。4.血壓異常的護(hù)理（1）密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑給予降壓藥物。（2）指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）指導(dǎo)患者調(diào)整飲食，減少鈉鹽攝入。5.血糖異常的護(hù)理（1）密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑給予降糖藥物。（2）指導(dǎo)患者合理飲食，避免高糖、高脂食物。（3）加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，提高胰島素敏感性。六、護(hù)理結(jié)果1.經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，可進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通。2.肢體活動(dòng)逐漸恢復(fù)，肌力提高至2級(jí)。3.語(yǔ)言表達(dá)逐漸恢復(fù)，溝通能力提高。4.血壓控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制在正常范圍內(nèi)。5.患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意。七、護(hù)理總結(jié)通過(guò)對(duì)急性腦梗死患者的溶栓護(hù)理，我們充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作在疾病治療過(guò)程中的重要性。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施