胰腺癌安寧療護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，于2024年3月10日因“胰腺癌晚期伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹痛、腹脹明顯加重1周”入院接受安寧療護(hù)?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情發(fā)展與診療經(jīng)過(guò)患者于2023年10月因持續(xù)性上腹部隱痛就診，行腹部CT檢查提示胰腺體尾部占位性病變，大小約3.5cm×4.2cm，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。腫瘤標(biāo)志物檢查顯示CA19-9為865U/ml（正常參考值0-37U/ml），CEA為35ng/ml（正常參考值0-5ng/ml）。進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，病理診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌。2023年11月至2024年2月期間，患者接受了4個(gè)周期的化療，方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，但治療效果欠佳，病情持續(xù)進(jìn)展。2024年2月底復(fù)查腹部CT示胰腺病灶增大至5.8cm×6.5cm，并出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移（最大轉(zhuǎn)移灶直徑約2.3cm）、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴有大量腹腔積液?；颊吒雇醇觿?，進(jìn)食量明顯減少，體重在3個(gè)月內(nèi)下降約12kg。（三）入院時(shí)評(píng)估癥狀評(píng)估疼痛：患者主訴上腹部及腰背部持續(xù)性劇烈疼痛，呈絞痛樣，VAS評(píng)分8-9分，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠，需依賴鎮(zhèn)痛藥物緩解。消化系統(tǒng)癥狀：腹脹明顯，腹圍89cm，伴有惡心、嘔吐，每日嘔吐1-2次，為胃內(nèi)容物，量約100-150ml；食欲極差，每日進(jìn)食量約200-300kcal，以流質(zhì)食物為主；存在便秘，3-4天排便一次，大便干結(jié)。全身狀況：精神萎靡，嗜睡，活動(dòng)耐力極差，日常生活大部分需他人協(xié)助，ECOG評(píng)分4分；皮膚、鞏膜輕度黃染，皮膚彈性差，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，Braden評(píng)分12分。心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情進(jìn)展后，情緒低落，存在明顯的焦慮和抑郁情緒，對(duì)治療失去信心，不愿與人交流。家屬對(duì)患者病情十分擔(dān)憂，護(hù)理負(fù)擔(dān)較重，存在焦慮情緒，希望能減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板110×10?/L。生化檢查：總膽紅素45μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素28μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白25g/L（正常參考值35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶92U/L（正常參考值0-40U/L）。腹部超聲：腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量液性暗區(qū)，最大深度約10cm。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與腫瘤侵犯胰腺周?chē)窠?jīng)、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔積液壓迫有關(guān)?；颊遃AS評(píng)分8-9分，疼痛劇烈且持續(xù)，影響睡眠和日常生活。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、惡心嘔吐有關(guān)。患者體重明顯下降，白蛋白水平低，每日進(jìn)食量遠(yuǎn)低于機(jī)體需求。（三）焦慮、抑郁與疾病晚期、疼痛折磨、對(duì)死亡的恐懼有關(guān)。患者情緒低落，不愿交流，對(duì)治療失去信心。（四）活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、全身衰竭有關(guān)。患者ECOG評(píng)分4分，日常生活需他人協(xié)助。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床有關(guān)?；颊連raden評(píng)分12分，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、消化道出血與腫瘤進(jìn)展、腹腔轉(zhuǎn)移有關(guān)。患者已有腹脹、惡心嘔吐等癥狀，存在發(fā)生腸梗阻、消化道出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)：24-48小時(shí)內(nèi)將患者疼痛VAS評(píng)分控制在3分以下，保證患者良好的睡眠，提高舒適度。計(jì)劃：采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量；同時(shí)配合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等。（二）營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：1周內(nèi)患者進(jìn)食量有所增加，體重下降速度減緩，白蛋白水平較入院時(shí)有所提升。計(jì)劃：給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；監(jiān)測(cè)患者進(jìn)食量、體重及生化指標(biāo)變化。（三）心理護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)患者焦慮、抑郁情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，積極配合護(hù)理。計(jì)劃：定期與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。（四）活動(dòng)與休息指導(dǎo)目標(biāo)：患者在疼痛可耐受的情況下，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。計(jì)劃：根據(jù)患者體力狀況，協(xié)助其進(jìn)行床上翻身、肢體活動(dòng)等；保證患者充足的休息和睡眠，為其創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境。（五）皮膚護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。計(jì)劃：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免局部長(zhǎng)期受壓；保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床預(yù)防壓瘡；觀察皮膚狀況，如有異常及時(shí)處理。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間預(yù)防腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。計(jì)劃：密切觀察患者腹脹、腹痛、嘔吐及排便情況，監(jiān)測(cè)生命體征及大便潛血試驗(yàn)；指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食刺激性食物；備好搶救物品，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛：入院后立即遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)一次，同時(shí)備用嗎啡即釋片10mg，當(dāng)患者VAS評(píng)分超過(guò)3分時(shí)按需給予。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等。第2天患者疼痛VAS評(píng)分降至5-6分，調(diào)整嗎啡緩釋片劑量至40mg口服，每12小時(shí)一次。第3天患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠得到改善，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。非藥物鎮(zhèn)痛：每日為患者播放其喜歡的輕音樂(lè)，2次/天，每次30分鐘；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，3次/天，每次10-15分鐘。同時(shí)，協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或側(cè)臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案，給予米湯、魚(yú)湯、蛋羹等流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少量多餐，5-6次/天。避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物，以防加重胃腸道不適。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑）500ml/d，分3-4次經(jīng)口緩慢注入，注入過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白10g/d，連續(xù)輸注5天；同時(shí)輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml/d、脂肪乳注射液250ml/d，補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。1周后患者白蛋白水平升至28g/L，進(jìn)食量增加至每日約500-600kcal。（三）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：每天安排30-60分鐘與患者單獨(dú)交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的痛苦和擔(dān)憂，給予理解和安慰。向患者講解胰腺癌晚期安寧療護(hù)的目的和意義，幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病和死亡，減輕對(duì)死亡的恐懼。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，與患者共同回憶美好往事，給予患者情感支持。向家屬介紹患者的病情和護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)家屬如何與患者溝通和照顧患者，減輕家屬的焦慮情緒。心理會(huì)診：患者入院第5天，仍存在明顯的抑郁情緒，請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。心理醫(yī)生給予心理疏導(dǎo)和藥物治療（舍曲林50mg口服，1次/天），1周后患者情緒有所改善，能主動(dòng)與家屬交流。（四）活動(dòng)與休息指導(dǎo)干預(yù)床上活動(dòng)：根據(jù)患者體力狀況，協(xié)助其每2小時(shí)進(jìn)行床上翻身一次，同時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如屈伸四肢、按摩肌肉等，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成?；颊咛弁淳徑夂?，指導(dǎo)其進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如深呼吸、抬臀等。休息環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少探視人員，避免打擾患者休息。合理安排治療和護(hù)理時(shí)間，保證患者有充足的睡眠。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單和衣物。皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴1次，保持皮膚清潔干燥。對(duì)于出汗較多的部位，如腋窩、腹股溝等，及時(shí)擦拭并涂抹爽身粉。皮膚觀察：密切觀察患者皮膚狀況，特別是骨隆突處（如骶尾部、髖部、足跟等），有無(wú)發(fā)紅、破損等情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，涂抹壓瘡防護(hù)膏，促進(jìn)皮膚修復(fù)。住院期間患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)病情觀察：密切觀察患者腹脹、腹痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，監(jiān)測(cè)排便情況，如有無(wú)排便困難、大便顏色改變等。每日測(cè)量腹圍，觀察腹腔積液變化情況。飲食管理：指導(dǎo)患者避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶等）和粗纖維食物，以防加重腹脹和腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救物品，如止血藥物、胃腸減壓裝置等。如患者出現(xiàn)腹痛劇烈、嘔吐頻繁、停止排便排氣等腸梗阻癥狀，或出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。住院期間患者未發(fā)生腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)患者入院時(shí)VAS評(píng)分8-9分，經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛治療和護(hù)理干預(yù)后，第2天VAS評(píng)分降至5-6分，第3天降至3分以下，且疼痛控制穩(wěn)定，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，能連續(xù)睡眠4-6小時(shí)。藥物不良反應(yīng)輕微，僅出現(xiàn)輕度便秘，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。（二）營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者白蛋白25g/L，體重52kg。經(jīng)過(guò)1周的營(yíng)養(yǎng)支持后，白蛋白升至28g/L，體重51.5kg，體重下降速度明顯減緩?；颊哌M(jìn)食量從每日200-300kcal增加至500-600kcal，惡心、嘔吐癥狀有所緩解，每日嘔吐次數(shù)減少至0-1次。（三）心理狀態(tài)改善效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者入院時(shí)和入院2周后進(jìn)行測(cè)評(píng)。入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），SDS評(píng)分70分（中度抑郁）；入院2周后SAS評(píng)分50分（輕度焦慮），SDS評(píng)分55分（輕度抑郁），患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員和家屬交流，積極配合護(hù)理。（四）活動(dòng)耐力改善效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者ECOG評(píng)分4分，日常生活完全依賴他人協(xié)助。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者疼痛緩解，體力有所恢復(fù)，入院2周后ECOG評(píng)分3分，能在他人協(xié)助下進(jìn)行床上坐起、翻身等活動(dòng)。（五）皮膚護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間，患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡及其他皮膚損傷。Braden評(píng)分從入院時(shí)的12分升至14分，皮膚耐受性有所提高。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。腹脹癥狀有所減輕，腹圍從89cm降至85cm，腹腔積液量減少。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。心理護(hù)理中，通過(guò)與患者和家屬的密切溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，并請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予針對(duì)性的治療和護(hù)理，有效改善了患者的心理狀態(tài)。皮膚護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防措施到位，住院期間患者未發(fā)生壓瘡和嚴(yán)重并發(fā)癥，保證了患者的生活質(zhì)量。（二）存在的問(wèn)題與不足營(yíng)養(yǎng)支持方面，患者進(jìn)食量雖有增加，但仍未達(dá)到機(jī)體需求，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的攝入患者耐受性有待進(jìn)一步提高，部分時(shí)間患者因腹脹而拒絕攝入?；颊呋顒?dòng)耐力改善不明顯，由于疾病晚期全身衰竭，患者主動(dòng)活動(dòng)的意愿不強(qiáng)，需要進(jìn)一步探索更適合患者的活動(dòng)方式和強(qiáng)度。與患者溝通的深度和廣度有待加強(qiáng)，雖然患者能主動(dòng)交流，但在死亡教育方面的溝通還不夠深入，患者對(duì)死亡的接受程度仍需提高。（三）改進(jìn)措施營(yíng)養(yǎng)支持改進(jìn)：根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類和輸注速度，可嘗試少量多次輸注，或更換口感更好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，提高患者的接受度。同時(shí)，與營(yíng)養(yǎng)師溝通，制定更個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，增加食物的多樣性和口感?；顒?dòng)指導(dǎo)改進(jìn)：根據(jù)患者的體力狀況和興趣愛(ài)好，制定更適合的活動(dòng)計(jì)劃，如