顱內(nèi)腦動脈瘤病歷模板范文一、基本信息患者姓名：張三性別：男年齡：45歲身份證號：入院日期：2021年9月15日入院時間：10:00床位號：324二、主訴患者因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐3小時”入院。三、現(xiàn)病史患者于3小時前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，位于前額部，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，無發(fā)熱、意識障礙、肢體無力等癥狀?；颊咴诋?dāng)?shù)卦\所就診，給予對癥處理后癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食可，大小便正常。四、既往史患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。五、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。六、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。神志清楚，精神可，查體合作。全身皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，球結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。鼻咽部無異常，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾、腎未觸及異常。脊柱四肢無畸形，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10^12/L，血紅蛋白160g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.大便常規(guī)：正常。4.肝功能：正常。5.腎功能：正常。6.心電圖：正常。7.頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮腦動脈瘤破裂。8.頭顱MRA：左側(cè)大腦前動脈交通段動脈瘤。八、診斷1.腦動脈瘤破裂出血2.蛛網(wǎng)膜下腔出血九、治療經(jīng)過1.住院后給予患者絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、噴嚏、屏氣等增加顱內(nèi)壓的動作。2.抗感染治療：頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。3.減壓治療：甘露醇125ml靜脈滴注，每日2次。4.抗血小板聚集治療：阿司匹林100mg口服，每日1次。5.介入治療：左側(cè)大腦前動脈交通段動脈瘤栓塞術(shù)。6.術(shù)后給予抗感染、抗血小板聚集、營養(yǎng)支持等對癥治療。十、出院指導(dǎo)1.患者術(shù)后需繼續(xù)服用阿司匹林，每日1次，監(jiān)測凝血功能。2.術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)查頭顱MRA，了解動脈瘤情況。3.注意休息，避免勞累、情緒激動等誘發(fā)因素。4.定期復(fù)查血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。5.遵醫(yī)囑用藥，不得擅自停藥、換藥。6.如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，及時就診。十一、預(yù)