康復(fù)醫(yī)學(xué)科完整病歷范文一、病歷摘要患者，男，45歲，因“左側(cè)肢體活動障礙3個月”入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力，行走不穩(wěn)，伴有言語不清。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗死”。經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步治療，來我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。入院時查體：神志清楚，言語不清，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體肌張力正常。入院診斷：腦梗死（恢復(fù)期）。二、入院記錄（一）患者一般情況姓名：張三性別：男年齡：45歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：工人籍貫：山東省入院時間：2023年4月1日記錄時間：2023年4月1日病史陳述者：患者本人病史可靠性：可靠（二）主訴左側(cè)肢體活動障礙3個月。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，行走不穩(wěn)，伴有言語不清。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗死”。經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步治療，來我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。（四）既往史患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。（五）家族史家族中無類似病史。（六）個人史吸煙史：20年，每日20支；飲酒史：10年，每日2兩。（七）體格檢查1.神志清楚，言語不清。2.左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級。3.左側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)肢體肌張力正常。4.其他系統(tǒng)檢查無明顯異常。（八）輔助檢查1.頭顱CT：左側(cè)大腦半球多發(fā)梗死灶。2.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖等檢查無明顯異常。三、診斷腦梗死（恢復(fù)期）四、治療計(jì)劃1.康復(fù)治療：包括運(yùn)動治療、物理因子治療、言語治療、認(rèn)知治療等。2.藥物治療：根據(jù)患者病情，給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)等藥物治療。3.健康教育：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。五、治療經(jīng)過1.康復(fù)治療：患者入院后，根據(jù)病情制定了個體化的康復(fù)治療方案。運(yùn)動治療主要針對左側(cè)肢體無力、行走不穩(wěn)等癥狀，采用神經(jīng)發(fā)育療法、Bobath技術(shù)等；物理因子治療采用低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激、中頻脈沖電治療等；言語治療主要針對言語不清癥狀，采用構(gòu)音訓(xùn)練、聽理解訓(xùn)練等；認(rèn)知治療主要針對認(rèn)知障礙癥狀，采用記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等。2.藥物治療：根據(jù)患者病情，給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)等藥物治療。3.健康教育：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。六、療效評價1.康復(fù)治療：經(jīng)過2個月的康復(fù)治療，患者左側(cè)肢體肌力提高至4級，行走穩(wěn)定性明顯改善，言語不清癥狀明顯減輕，認(rèn)知功能有所提高。2.藥物治療：患者藥物治療期間，病情穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)。3.健康教育：患者掌握了日常生活活動訓(xùn)練方法，生活質(zhì)量有所提高。七、出院小結(jié)患者，男，45歲，因“左側(cè)肢體活動障礙3個月”入院。入院后，經(jīng)康復(fù)治療、藥物治療及健康教育，患者病情明顯改善，左側(cè)肢體肌力提高至4級，行走穩(wěn)定性明顯改善，言語不清癥狀明顯減輕，認(rèn)知功能有所提高?；颊邔χ委熜Ч麧M意，建議繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，定期復(fù)查。出院診斷：腦梗死（恢復(fù)期）出院日期：2023年6月1日醫(yī)師簽名：XXX護(hù)士簽名：XXX八、隨訪記錄1.隨訪時間：2023年7月1日隨訪內(nèi)容：患者左側(cè)肢體肌力4級，行走穩(wěn)定性良好，言語不清癥狀明顯減輕，認(rèn)知功能有所提高。患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，定期復(fù)查。2.隨訪時間：2023年8月1日隨訪內(nèi)容：患者左側(cè)肢體肌力4級，行走穩(wěn)定性良好，言語不清癥狀明顯減輕，認(rèn)知功能有所提高?；颊呃^續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，定期復(fù)查。3.隨訪時間：2023年9月1日隨訪內(nèi)容：患者左側(cè)肢體肌力4級，行走穩(wěn)定性良好，言語不清癥狀明顯減輕，認(rèn)知功能有所提高?；颊呃^續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，定期復(fù)查。九、總結(jié)