冠心病針灸穴位病歷模板范文一、病歷基本信息姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲職業(yè)：XXX住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院號：XXXXXXX二、主訴反復胸悶、胸痛，加重伴心悸、氣短3個月。三、現(xiàn)病史患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨性，伴心悸、氣短，休息后可緩解。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為冠心病，給予藥物治療（具體不詳），癥狀有所緩解。近1周來，癥狀加重，伴有明顯心悸、氣短，影響日常生活。為求進一步治療，遂來我院就診。四、既往史1.高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，目前口服降壓藥控制血壓。2.糖尿病史5年，目前口服降糖藥控制血糖。3.吸煙史20年，每日約20支。五、個人史1.起居規(guī)律，飲食清淡，睡眠良好。2.無特殊生活習慣。六、家族史1.父母健在，無家族性遺傳病史。2.家族中無冠心病、高血壓、糖尿病等病史。七、體格檢查1.體溫：36.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/90mmHg。2.神志清楚，精神差，表情痛苦，面色蒼白。3.頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。4.心界不大，心率76次/分，律齊，無雜音。5.腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。6.雙下肢無水腫。八、輔助檢查1.心電圖：ST-T改變，提示心肌缺血。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.0×10^9/L，紅細胞計數(shù)4.5×10^12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。3.血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。4.血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L。九、診斷1.冠心病2.高血壓病3.糖尿病十、治療1.針灸治療（1）取穴：心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖。（2）操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針，快速刺入穴位，行平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次。2.藥物治療（1）抗血小板聚集藥：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次。（2）調(diào)脂藥：辛伐他汀片20mg，每日1次。（3）降壓藥：依那普利片10mg，每日1次。（4）降糖藥：格列本脲片5mg，每日3次。十一、療效評價1.針灸治療：患者經(jīng)過10次針灸治療后，胸悶、胸痛癥狀明顯減輕，心悸、氣短癥狀緩解，生活質(zhì)量提高。2.藥物治療：患者血壓、血糖、血脂控制良好。十二、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)進行針灸治療，每周2次。2.按時服藥，定期復查血壓、血糖、血脂。3.適量運動，保持良好心態(tài)。4.戒煙限酒，低鹽低脂飲食。5.如出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，及時就醫(yī)。十三、隨訪患者出院后，定期進行隨訪，了解病情變化及治療效果。經(jīng)過3個月的隨訪，患者病情穩(wěn)定，無復發(fā)。十四、總結(jié)本病例為一例冠心病患者，通過針灸治療及藥物治療，患者癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高。針灸治療在冠心病治療中具有