肺炎上呼吸道感染病歷模板書(shū)寫(xiě)范文一、病歷基本信息1.病歷號(hào)：_______2.姓名：_______3.性別：_______4.年齡：_______5.民族：_______6.職業(yè)：_______7.地址：_______8.聯(lián)系電話：_______9.入院日期：_______10.出院日期：_______二、主訴患者主訴：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力等上呼吸道感染癥狀。三、現(xiàn)病史1.發(fā)病過(guò)程：患者于_______前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)_______℃，伴有咳嗽、咽痛、乏力等癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予對(duì)癥治療（具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。2.誘因：患者發(fā)病前有受涼、勞累等誘因。3.癥狀特點(diǎn)：患者咳嗽為干咳，無(wú)痰或少量白色痰，咽痛，乏力，食欲不振，睡眠不佳。發(fā)熱癥狀明顯，體溫波動(dòng)在_______℃之間。4.伴隨癥狀：患者偶有頭痛、肌肉酸痛等癥狀。四、既往史1.婚姻史：_______2.工作史：_______3.家族史：_______4.過(guò)敏史：_______五、體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神差，表情痛苦，營(yíng)養(yǎng)中等，體重_______kg。2.生命體征：體溫_______℃，脈搏_______次/分，呼吸_______次/分，血壓_______/_______mmHg。3.頭部：頭顱無(wú)畸形，顏面無(wú)水腫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜無(wú)混濁，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。4.頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。5.胸部：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。6.腹部：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。7.四肢：雙下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語(yǔ)流利，無(wú)吞咽困難，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。六、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)_______×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比_______%，淋巴細(xì)胞百分比_______%，血紅蛋白_______g/L。2.血清學(xué)檢查：C反應(yīng)蛋白_______mg/L。3.X線胸片：雙肺紋理增粗，未見(jiàn)明顯異常。4.其他檢查：如需進(jìn)一步檢查，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。七、診斷1.診斷：肺炎上呼吸道感染2.診斷依據(jù)：（1）患者有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力等上呼吸道感染癥狀；（2）血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高；（3）血清學(xué)檢查C反應(yīng)蛋白升高；（4）X線胸片檢查雙肺紋理增粗。八、治療經(jīng)過(guò)1.抗感染治療：給予_______（藥物名稱）_______mg靜脈滴注，每日_______次，連用_______天。2.對(duì)癥治療：給予退熱、止咳、解熱鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。3.支持治療：保證營(yíng)養(yǎng)攝入，維持水電解質(zhì)平衡。4.觀察病情變化，如病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，及時(shí)調(diào)整治療方案。九、出院情況1.患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咽痛等癥狀減輕。2.血常規(guī)檢查正常，C反應(yīng)蛋白正常。3.X線胸片檢查正常。4.患者及家屬了解出院后的注意事項(xiàng)，能夠遵醫(yī)囑進(jìn)行自我管理。5.出院日期：_______十、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)服用抗感染藥物_______（藥物名稱）_______mg，每日_______次，連用_______天。2.注意休息，避免勞累。3.飲食清淡，多飲水。4.保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼。5.如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀加重，及時(shí)就診。6.定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。7.