帶教門診病歷討論記錄范文一、病歷摘要患者姓名：張某某性別：男年齡：45歲就診日期：2023年4月10日主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰3個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”，給予抗感染、止咳化痰等治療，癥狀有所緩解。近1周來，患者咳嗽、咳痰癥狀加重，夜間明顯，伴乏力、食欲不振，故來我院就診。既往史：患者有長期吸煙史，每日約20支。無高血壓、糖尿病等慢性病史。個人史：無特殊。家族史：無特殊。二、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。一般情況可，神志清楚，精神狀態(tài)良好。皮膚、黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，以右下肺為著。心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。三、輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細胞百分比70%，血紅蛋白120g/L。胸部CT：右肺下葉炎癥。四、初步診斷1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.右肺下葉炎癥五、討論內(nèi)容1.患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果符合慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。2.患者長期吸煙史是慢性支氣管炎的重要病因，應(yīng)告知患者戒煙的重要性。3.患者目前癥狀加重，可能與感染有關(guān)，需給予抗感染治療。4.患者存在慢性支氣管炎，應(yīng)給予長期治療，包括控制癥狀、預(yù)防急性發(fā)作等。5.患者存在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的風(fēng)險，需定期進行肺功能檢查。6.患者存在心血管疾病風(fēng)險，如高血壓、糖尿病等，需注意監(jiān)測血壓、血糖等指標。7.患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需注意營養(yǎng)支持。六、治療方案1.抗感染治療：給予頭孢克肟0.5g，每日2次，口服，共7天。2.止咳化痰治療：給予氨溴特羅片50mg，每日3次，口服。3.長期治療：給予沙美特羅替卡松粉吸入劑50/500ug，每日1次，吸入。4.定期復(fù)查：囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、胸部CT、肺功能等。5.健康教育：告知患者戒煙、避免接觸刺激性氣體、保持室內(nèi)空氣流通等。七、帶教內(nèi)容1.慢性支氣管炎的診斷與鑒別診斷。2.慢性支氣管炎的治療原則。3.抗感染藥物的選擇與應(yīng)用。4.呼吸系統(tǒng)疾病的健康教育。八、討論總結(jié)本次門診病歷討論，對慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷、治療及健康教育等方面進行了深入探討。通過討論，提高了帶教醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師對慢性支氣管炎的認識，為患者提供了更加全面、合理的治療方案。同時，強調(diào)了健康教育在慢性支氣管炎治療中的