中醫(yī)院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范考試試題與答案(2024年)一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的表述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B。解析：病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。解析：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.12B.24C.36D.48答案：B。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C。解析：家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容，現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.下列哪種病歷需要上級(jí)醫(yī)師審核修改并簽名（）A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.搶救記錄D.以上都是答案：D。解析：首次病程記錄、日常病程記錄、搶救記錄等都需要上級(jí)醫(yī)師審核修改并簽名。8.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)（）醫(yī)囑。A.口頭B.書面C.長(zhǎng)期D.臨時(shí)答案：A。解析：一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。9.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄C.會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者專業(yè)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等D.會(huì)診申請(qǐng)單只需經(jīng)申請(qǐng)醫(yī)師簽名即可答案：D。解析：會(huì)診申請(qǐng)單須經(jīng)申請(qǐng)醫(yī)師所在科室審核，申請(qǐng)醫(yī)師簽名。10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。11.下列關(guān)于病程記錄頻次的說(shuō)法，正確的是（）A.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次B.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄C.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.以上都正確答案：D。解析：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。12.病歷中關(guān)于過(guò)敏史的記錄，正確的描述是（）A.只記錄藥物過(guò)敏史B.記錄食物、藥物等過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史則寫“無(wú)”C.只記錄近期過(guò)敏史D.過(guò)敏史可省略不寫答案：B。解析：病歷中應(yīng)記錄食物、藥物等過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史則寫“無(wú)”。13.下列屬于客觀病歷的是（）A.會(huì)診意見B.病程記錄C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.體溫單答案：D。解析：體溫單屬于客觀病歷，會(huì)診意見、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬于主觀病歷。14.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為階段小結(jié)。A.每周B.每2周C.每3周D.每月答案：B。解析：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師每2周作為階段小結(jié)。15.手術(shù)同意書的內(nèi)容不包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名答案：C。解析：手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等，不包括患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。16.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征等C.輸血治療知情同意書只需患者簽名，無(wú)需醫(yī)師簽名D.無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷答案：C。解析：輸血治療知情同意書需要患者或其近親屬簽名，同時(shí)也需要經(jīng)治醫(yī)師簽名。17.門診病歷記錄應(yīng)在（）完成。A.即時(shí)B.接診后1小時(shí)內(nèi)C.接診后2小時(shí)內(nèi)D.接診后半天內(nèi)答案：A。解析：門診病歷記錄應(yīng)在即時(shí)完成。18.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單等D.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的所有病歷資料答案：D。解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，并不是所有病歷資料。19.下列關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書寫，正確的是（）A.年、月、日可用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用12小時(shí)制B.年、月、日可用漢字，時(shí)間采用24小時(shí)制C.年、月、日和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制D.年、月、日和時(shí)間均用漢字，時(shí)間采用12小時(shí)制答案：C。解析：病歷中日期和時(shí)間的書寫，年、月、日和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制。20.下列關(guān)于搶救記錄的說(shuō)法，正確的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.以上都是答案：D。解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。21.下列關(guān)于新生兒病歷的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.新生兒病歷應(yīng)包括出生時(shí)的胎次、胎齡、出生體重等信息B.新生兒記錄應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)完成C.新生兒病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄D.新生兒出院記錄應(yīng)包括出院時(shí)體重、喂養(yǎng)情況等答案：B。解析：新生兒記錄應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)完成。22.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理制度，設(shè)立專門部門或配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理B.病歷質(zhì)量控制分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核無(wú)關(guān)D.對(duì)病歷書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和再教育答案：C。解析：病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤。23.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑C.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次答案：D。解析：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。24.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄B.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄C.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄D.護(hù)理記錄只需護(hù)士簽名，無(wú)需醫(yī)師簽名答案：D。解析：護(hù)理記錄需護(hù)士簽名，在某些情況下，如涉及病情觀察與醫(yī)囑執(zhí)行情況等，可能也需要醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)確認(rèn)或簽名。25.下列關(guān)于病歷封存的說(shuō)法，正確的是（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件C.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.以上都是答案：D。解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。26.下列關(guān)于病歷中診斷的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)確定C.修正診斷應(yīng)在確診后及時(shí)記錄D.診斷可以使用非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)答案：D。解析：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，診斷不能使用非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。27.下列關(guān)于病歷中簽名的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.病歷中所有記錄均需有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名B.簽名應(yīng)清晰可辨C.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，只需其本人簽名即可D.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷答案：C。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。28.下列關(guān)于病歷中輔助檢查報(bào)告粘貼的說(shuō)法，正確的是（）A.輔助檢查報(bào)告應(yīng)按檢查時(shí)間順序粘貼B.可以將多張輔助檢查報(bào)告重疊粘貼C.粘貼輔助檢查報(bào)告時(shí)無(wú)需考慮報(bào)告的完整性D.可以使用雙面膠粘貼輔助檢查報(bào)告答案：A。解析：輔助檢查報(bào)告應(yīng)按檢查時(shí)間順序粘貼，不能重疊粘貼，要保證報(bào)告的完整性，應(yīng)使用膠水粘貼而不是雙面膠。29.下列關(guān)于病歷中癥狀描述的說(shuō)法，正確的是（）A.癥狀描述應(yīng)使用患者的原話B.癥狀描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、具體C.癥狀描述可以使用模糊的詞匯D.癥狀描述無(wú)需記錄癥狀的程度答案：B。解析：癥狀描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、具體，避免使用模糊詞匯，要記錄癥狀的程度等信息，不一定使用患者的原話，但要準(zhǔn)確反映患者的感受。30.下列關(guān)于病歷中既往史的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況B.既往史應(yīng)包括預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等C.既往史只記錄與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病D.既往史記錄順序一般按時(shí)間先后排列答案：C。解析：既往史應(yīng)記錄患者過(guò)去的所有健康和疾病情況，不只是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.下列屬于入院記錄內(nèi)容的有（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE。解析：入院記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見E.會(huì)診意見答案：ABC。解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師查房意見和會(huì)診意見不屬于首次病程記錄內(nèi)容。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。5.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)D.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理E.術(shù)后注意事項(xiàng)答案：ABCD。解析：手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后注意事項(xiàng)一般在術(shù)后醫(yī)囑中體現(xiàn)。6.下列關(guān)于會(huì)診的說(shuō)法，正確的有（）A.會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等B.科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，召集本科有關(guān)人員參加C.科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診D.全院會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加E.院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門同意，必要時(shí)與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于會(huì)診的說(shuō)法均正確。7.下列屬于病歷中知情同意書的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE。解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書都屬于病歷中知情同意書的范疇。8.病歷中輔助檢查包括（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查B.影像學(xué)檢查C.內(nèi)鏡檢查D.病理檢查E.功能檢查答案：ABCDE。解析：病歷中輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查、功能檢查等。9.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的有（）A.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷的保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度D.除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷E.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷保管的說(shuō)法均正確。10.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，正確的有（）A.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫B(tài).醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘C.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名D.臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等E.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法均正確。11.下列關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法，正確的有（）A.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄B.一般患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等C.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄D.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫E.護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，反映病情的發(fā)展過(guò)程答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于護(hù)理記錄的說(shuō)法均正確。12.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，正確的有（）A.病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分B.病歷質(zhì)量控制應(yīng)貫穿于病歷書寫的全過(guò)程C.病歷質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)包括病歷書寫的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估E.對(duì)病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行反饋和整改答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法均正確。13.下列關(guān)于病歷中診斷的說(shuō)法，正確的有（）A.診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.修正診斷應(yīng)在確診后及時(shí)記錄D.鑒別診斷應(yīng)列出主要的鑒別疾病，并闡述鑒別要點(diǎn)E.診斷應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷中診斷的說(shuō)法均正確。14.下列關(guān)于病歷中簽名的說(shuō)法，正確的有（）A.病歷中所有記錄均需有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名B.簽名應(yīng)清晰可辨，易于識(shí)別C.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名D.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷，其書寫的病歷也需上級(jí)醫(yī)師審核簽名E.上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)答案：ABCD。解析：上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的上方，而不是左側(cè)。15.下列關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書寫，正確的有（）A.年、月、日和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字B.時(shí)間采用24小時(shí)制C.記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘D.日期和時(shí)間之間用“-”分隔E.如2024-01-0114:30答案：ABCE。解析：日期和時(shí)間之間用空格分隔，不是“-”。16.下列關(guān)于病歷中癥狀描述的說(shuō)法，正確的有（）A.癥狀描述應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、具體B.應(yīng)記錄癥狀的發(fā)生部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等C.可以使用比喻、夸張等修辭手法D.應(yīng)避免使用模糊的詞匯，如“大概”“可能”等E.對(duì)患者的主觀感受應(yīng)如實(shí)記錄答案：ABDE。解析：癥狀描述應(yīng)客觀準(zhǔn)確，不能使用比喻、夸張等修辭手法。17.下列關(guān)于病歷中既往史的說(shuō)法，正確的有（）A.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況B.應(yīng)記錄患者既往的一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等C.既往史只記錄與現(xiàn)病有直接關(guān)系的疾病D.既往史記錄順序一般按時(shí)間先后排列E.如有藥物過(guò)敏史，應(yīng)詳細(xì)記錄過(guò)敏藥物的名稱、過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)等答案：ABDE。解析：既往史應(yīng)記錄患者過(guò)去所有的健康和疾病情況，不只是與現(xiàn)病有直接關(guān)系的疾病。18.下列關(guān)于病歷中個(gè)人史的說(shuō)法，正確的有（）A.個(gè)人史包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等B.社會(huì)經(jīng)歷應(yīng)記錄出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度等C.職業(yè)及工作條件應(yīng)記錄工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間等D.習(xí)慣與嗜好應(yīng)記錄吸煙、飲酒等的量和時(shí)間E.冶游史應(yīng)記錄有無(wú)不潔性交史答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷中個(gè)人史的說(shuō)法均正確。19.下列關(guān)于病歷中家族史的說(shuō)法，正確的有（）A.家族史是指患者父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況B.應(yīng)詢問(wèn)家族中是否有與患者類似的疾病C.應(yīng)詢問(wèn)家族中是否有遺傳性疾病D.如家族中有已故成員，應(yīng)記錄其死因和死亡年齡E.家族史對(duì)某些疾病的診斷有重要參考價(jià)值答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷中家族史的說(shuō)法均正確。20.下列關(guān)于病歷封存的說(shuō)法，正確的有（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件C.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存的病歷袋上應(yīng)注明患者姓名、病案號(hào)、封存時(shí)間、封存內(nèi)容等E.啟封病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行答案：ABCDE。解析：以上關(guān)于病歷封存的說(shuō)法均正確。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要