2025中國心力衰竭診斷與治療指南一、前言心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率和死亡率居高不下，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步規(guī)范我國心衰的診斷和治療，提高臨床醫(yī)師對心衰的診治水平，特制定本《2025中國心力衰竭診斷與治療指南》。本指南在2020版指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國內(nèi)外最新的臨床研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行更新和完善。二、流行病學(xué)隨著人口老齡化的加劇以及心血管疾病治療水平的提高，患者生存期延長，心衰的患病率呈逐年上升趨勢。目前我國心衰患者數(shù)量已達(dá)數(shù)百萬，且仍在不斷增加。心衰的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括冠心病、高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病等。不同地區(qū)、不同性別和不同年齡的心衰患病率存在一定差異。男性的心衰患病率略高于女性，且隨著年齡的增長，心衰患病率顯著增加。三、病因與發(fā)病機(jī)制1.病因-冠心?。菏菍?dǎo)致心衰的最常見原因之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，心肌細(xì)胞受損、壞死，心肌收縮力下降，最終可發(fā)展為心衰。-高血壓：長期高血壓使心臟后負(fù)荷增加，左心室肥厚和擴(kuò)張，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，引發(fā)心衰。-心臟瓣膜?。喝缍獍戟M窄或關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等，可導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)異常，增加心臟負(fù)擔(dān)，引起心衰。-心肌病：包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等，心肌病可直接影響心肌的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致心衰。-先天性心臟?。耗承┫忍煨孕呐K病，如室間隔缺損、房間隔缺損等，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，最終發(fā)展為心衰。-其他：內(nèi)分泌代謝疾?。ㄈ缣悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減退）、結(jié)締組織病、中毒、感染等也可能導(dǎo)致心衰。2.發(fā)病機(jī)制-神經(jīng)體液機(jī)制激活：心衰時(shí)，機(jī)體通過神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，但長期過度激活會(huì)導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心律失常。RAAS激活使血管收縮、水鈉潴留，增加心臟前、后負(fù)荷，同時(shí)促進(jìn)心肌纖維化和重構(gòu)。-心肌重構(gòu)：是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制。心肌重構(gòu)包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡，細(xì)胞外基質(zhì)增加和心肌組織纖維化等。長期的壓力或容量負(fù)荷增加、神經(jīng)體液因素的持續(xù)刺激等可導(dǎo)致心肌重構(gòu)，使心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行性惡化。-能量代謝異常：心衰時(shí)，心肌細(xì)胞的能量代謝發(fā)生改變，能量生成減少，利用效率降低。心肌細(xì)胞線粒體功能障礙、底物代謝異常等導(dǎo)致心肌能量供應(yīng)不足，影響心肌的正常收縮和舒張功能。四、分類與分期1.分類-按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是傳統(tǒng)意義上的心衰類型，主要由于心肌收縮功能障礙導(dǎo)致。-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%，這類患者的臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制和治療反應(yīng)介于HFrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）之間。-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，主要與心肌舒張功能障礙、心臟僵硬度增加有關(guān)，常見于老年女性、合并高血壓和糖尿病等疾病的患者。-按心衰發(fā)生的時(shí)間和速度分類-急性心衰：起病急驟，病情發(fā)展迅速，常危及生命。多由急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性心臟瓣膜功能障礙等原因引起。-慢性心衰：起病隱匿，病情逐漸進(jìn)展，是心衰的主要臨床類型。多數(shù)慢性心衰由各種慢性心臟疾病逐漸發(fā)展而來。2.分期-A期（前心衰階段）：患者有發(fā)生心衰的高危因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，但心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，無心衰的癥狀和體征。-B期（前臨床心衰階段）：患者有心臟結(jié)構(gòu)改變，如左心室肥厚、心肌梗死病史等，但仍無心衰的癥狀和體征。-C期（臨床心衰階段）：患者有心臟結(jié)構(gòu)改變，且出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，如呼吸困難、乏力、水腫等。-D期（難治性終末期心衰階段）：患者雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化的藥物治療，但仍有嚴(yán)重的心衰癥狀，需反復(fù)住院或需特殊治療，如心臟移植、機(jī)械循環(huán)支持等。五、診斷1.癥狀和體征-癥狀-呼吸困難：是心衰最常見的癥狀，包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。勞力性呼吸困難是指在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解；夜間陣發(fā)性呼吸困難是指患者在夜間睡眠中突然憋醒，需坐起后才能緩解；端坐呼吸是指患者為減輕呼吸困難而被迫采取端坐位或半臥位。-乏力：由于心輸出量減少，機(jī)體組織器官灌注不足，患者可出現(xiàn)乏力、疲倦等癥狀。-水腫：多從下肢開始，逐漸向上蔓延，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身性水腫。水腫的發(fā)生與水鈉潴留和靜脈淤血有關(guān)。-咳嗽、咳痰：心衰患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液常為白色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，提示急性肺水腫。-體征-頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，是右心衰的重要體征之一。-肝大：肝臟淤血腫大，可伴有肝區(qū)壓痛。長期肝淤血可導(dǎo)致肝功能損害。-水腫：表現(xiàn)為下肢凹陷性水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水。-心臟體征：可有心界擴(kuò)大、心率加快、心律失常、心音減弱等。部分患者可聞及舒張期奔馬律，是心衰的重要體征之一。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰和評(píng)估心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。BNP和NT-proBNP水平升高有助于心衰的診斷，且其水平與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在排除其他可能導(dǎo)致利鈉肽升高的因素后，BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L基本可排除急性心衰；BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L基本可排除慢性心衰。-心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，有助于判斷是否存在心肌損傷，對于急性冠脈綜合征導(dǎo)致的心衰診斷有重要意義。-其他：血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）檢查有助于了解患者的一般情況和合并癥，指導(dǎo)治療。3.影像學(xué)檢查-超聲心動(dòng)圖：是診斷心衰最常用的檢查方法?？梢栽u(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，測量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心房內(nèi)徑等指標(biāo)，判斷是否存在心肌肥厚、心臟瓣膜病變等。同時(shí)，還可以觀察心臟的室壁運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估心肌梗死的范圍和程度。-胸部X線：可顯示心臟大小和形態(tài)，了解肺部淤血情況。心影增大提示心臟擴(kuò)大，肺淤血表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)KerleyB線和胸腔積液。-心臟磁共振成像（CMR）：對于心肌病、心肌梗死等疾病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值?？梢郧逦@示心肌的結(jié)構(gòu)和功能，檢測心肌纖維化等病變。-冠狀動(dòng)脈造影：適用于懷疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，指導(dǎo)冠心病的治療。4.心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等情況，對于判斷心衰的病因和病情有一定幫助。如陳舊性心肌梗死患者可出現(xiàn)病理性Q波，房顫患者心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以f波等。六、治療1.一般治療-生活方式管理-限鈉：減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量應(yīng)控制在2-3g以下，以減輕水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷。-限水：對于有明顯水腫或低鈉血癥的患者，應(yīng)限制水的攝入，每日飲水量一般不超過1500-2000ml。-營養(yǎng)和飲食：保證營養(yǎng)均衡，攝入富含維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的食物。肥胖患者應(yīng)控制體重，減輕心臟負(fù)擔(dān)。-休息和活動(dòng)：根據(jù)患者的心衰程度和病情，合理安排休息和活動(dòng)。急性心衰患者應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后可逐漸增加活動(dòng)量；慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免過度勞累。-心理和精神支持心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理問題會(huì)影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)給予患者心理和精神支持，必要時(shí)可請心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。2.藥物治療-利尿劑：是治療心衰的基礎(chǔ)藥物，可減輕水腫，緩解呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS激活，減輕心肌重構(gòu)，改善心衰患者的癥狀和預(yù)后。ACEI是治療HFrEF的基石藥物，除非有禁忌證或不能耐受，所有HFrEF患者均應(yīng)使用。-血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，適用于不能耐受ACEI的患者。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，具有抑制RAAS和增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的雙重作用，可進(jìn)一步改善心衰患者的癥狀和預(yù)后。對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率和死亡率。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮等，可抑制醛固酮的作用，減輕水鈉潴留和心肌纖維化。對于HFrEF患者，在使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，若仍有癥狀，可加用醛固酮受體拮抗劑。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，提高心衰患者的生存率。β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，長期維持治療。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其對心衰患者也有益處。SGLT2抑制劑可降低HFrEF患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，無論患者是否合并糖尿病，均可使用。-洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。適用于慢性HFrEF伴有快速心室率的房顫患者，或經(jīng)利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑等治療后仍有癥狀的心衰患者。使用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免發(fā)生洋地黃中毒。-其他藥物：如伊伐布雷定，適用于竇性心律、心率≥70次/分，且已使用β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量或存在使用β受體阻滯劑禁忌證的HFrEF患者，可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。3.非藥物治療-心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、QRS波時(shí)限增寬（≥130ms）、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)的HFrEF患者。CRT可通過雙心室起搏，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。-植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對于有猝死高危因素的HFrEF患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、有持續(xù)性室性心動(dòng)過速等，ICD可及時(shí)識(shí)別和終止致命性心律失常，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。-左心室輔助裝置（LVAD）：適用于難治性終末期心衰患者，作為心臟移植前的過渡治療或永久性替代治療。LVAD可部分或完全替代左心室的功能，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。-心臟移植：是治療難治性終末期心衰的有效方法。但由于供體心臟短缺等因素的限制，心臟移植的應(yīng)用受到一定的制約。七、特殊類型心衰的治療1.急性心衰-治療原則：迅速改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低死亡率。-具體治療措施-體位：患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量。-吸氧：給予高流量吸氧，必要時(shí)可采用無創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。-藥物治療：靜脈使用利尿劑（如呋塞米）快速減輕肺水腫；使用血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉等）降低心臟前后負(fù)荷；必要時(shí)使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）增強(qiáng)心肌收縮力。2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）-治療原則：控制基礎(chǔ)疾病，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。-具體治療措施：積極控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；使用利尿劑減輕水腫和呼吸困難癥狀；對于存在心肌缺血的患者，可給予抗心肌缺血治療。目前尚無針對HFpEF能顯著降低死亡率的藥物。3.右心衰竭-治療原則：治療基礎(chǔ)疾病，減輕右心室前、后負(fù)荷，改善右心室功能。-具體治療措施：對于由肺心病等導(dǎo)致的右心衰竭，應(yīng)積極治療肺部疾病，改善呼吸功能；使用利尿劑減輕水腫；對于存在肺動(dòng)脈高壓的患者，可使用肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療。八、心衰的管理與隨訪1.管理團(tuán)隊(duì)組建由心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等組成的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，為心衰患者提供全面、個(gè)性化的管理和治療。2.隨訪內(nèi)容定期隨訪患者，了解患者的癥狀、體征、藥物治療依從性等情況。復(fù)查利鈉肽、超聲心