一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，58歲，已婚，退休教師，因“反復(fù)口渴、多飲、多尿12年，加重伴雙下肢麻木1月”于2024年3月10日入院?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，每日飲水量約2000-3000ml，多尿，夜尿3-4次/晚，體重半年內(nèi)下降約5kg，當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始予二甲雙胍片0.5gtid口服降糖治療，血糖控制尚可。近5年來患者血糖波動較大，先后加用格列美脲片2mgqd、胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚14U皮下注射治療。1月前患者上述癥狀加重，伴雙下肢對稱性麻木、針刺感，夜間明顯，為求進(jìn)一步診治收入院。（二）既往史既往高血壓病史10年，最高血壓165/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）家族史父親患有2型糖尿病，母親患有高血壓，弟弟體健。否認(rèn)其他遺傳性疾病家族史。（四）生活習(xí)慣患者退休后日?；顒右陨⒉綖橹?，每日約30分鐘。飲食不規(guī)律，喜食甜食、油炸食品，每日主食約300-400g，晚餐進(jìn)食量較大，偶有睡前加餐。有吸煙史30年，每日10-15支，飲酒史20年，每周飲白酒2-3次，每次約250ml。（五）入院檢查體格檢查：體溫36.4℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓140/88mmHg。身高172cm，體重82kg，BMI27.8kg/m2。神志清楚，精神可，查體合作。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動減弱，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下淺感覺減退，針刺覺、溫度覺異常。實驗室檢查：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小時血糖20.3mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%。血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮體（-）。腎功能：血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸380μmol/L。電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。血脂：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。特殊檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。動態(tài)血壓監(jiān)測：平均血壓138/86mmHg，晝夜節(jié)律消失。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。二、護(hù)理問題與診斷（一）血糖過高與胰島素治療方案不合理、飲食控制不佳、缺乏運(yùn)動有關(guān)?；颊呷朐簳r空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小時血糖20.3mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，均明顯高于正常范圍。（二）糖尿病周圍神經(jīng)病變與長期血糖控制不良導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷有關(guān)?；颊唠p下肢對稱性麻木、針刺感，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下淺感覺減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度示雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅱ期）與長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管病變有關(guān)，眼底檢查已明確診斷。（四）高血壓（2級）與遺傳、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)，患者高血壓病史10年，入院血壓140/88mmHg。（五）知識缺乏與對糖尿病及其并發(fā)癥的防治知識、自我管理技能了解不足有關(guān)?；颊唢嬍晨刂撇患眩磭?yán)格戒煙限酒，對胰島素注射方法及血糖監(jiān)測重要性認(rèn)識不足。（六）潛在并發(fā)癥糖尿病腎病、糖尿病足、心腦血管疾病等，與長期血糖、血壓、血脂控制不佳有關(guān)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（住院期間）入院1周內(nèi)將空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0-11.1mmol/L?；颊唠p下肢麻木、針刺感癥狀有所減輕?；颊哒莆仗悄虿★嬍场⑦\(yùn)動相關(guān)知識，開始戒煙限酒。患者學(xué)會正確監(jiān)測血糖及胰島素注射方法。血壓控制在130/80mmHg以下。（二）長期目標(biāo)（出院后3-6個月）糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。糖尿病周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變病情穩(wěn)定，無進(jìn)展。患者養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動習(xí)慣，完全戒煙戒酒。血壓、血脂控制在正常范圍。無糖尿病足、糖尿病腎病等新的并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計劃制定策略成立醫(yī)護(hù)患共同決策小組，成員包括主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士、患者及家屬。定期召開共同決策會議，向患者及家屬詳細(xì)講解病情、治療方案及護(hù)理要點，充分聽取患者及家屬的意見和需求，共同制定個性化的護(hù)理計劃。根據(jù)患者的文化程度、理解能力，采用通俗易懂的語言進(jìn)行健康宣教，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫獠⑴浜献o(hù)理工作。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）血糖管理干預(yù)用藥調(diào)整：醫(yī)護(hù)患共同討論后，決定調(diào)整胰島素治療方案。將原諾和靈30R改為門冬胰島素30注射液，早餐前20U、晚餐前18U皮下注射，同時繼續(xù)口服二甲雙胍片0.5gtid。護(hù)士向患者詳細(xì)講解胰島素的作用機(jī)制、注射時間、劑量及注意事項，示范正確的注射方法，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、輪換方法及注射深度，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行操作練習(xí)，直至其熟練掌握。血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測1次睡前血糖，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果。護(hù)士每日查看血糖記錄，根據(jù)血糖變化情況及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。入院第3天，患者空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，經(jīng)醫(yī)生評估后，將早餐前胰島素劑量調(diào)整為22U，晚餐前調(diào)整為20U。飲食干預(yù)：營養(yǎng)師與患者及家屬共同制定飲食計劃。根據(jù)患者的身高、體重、活動量計算每日所需總熱量，約為1800kcal。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導(dǎo)患者選擇低升糖指數(shù)食物，如粗糧、雜豆、新鮮蔬菜等，避免甜食、油炸食品及精制糖類。控制主食攝入量，每日約250-300g，三餐分配為1/5、2/5、2/5。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。護(hù)士每日詢問患者飲食情況，及時給予指導(dǎo)和調(diào)整。運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)患者的身體狀況，共同制定運(yùn)動計劃。建議患者每日進(jìn)行30-40分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、騎自行車等，每周至少5次。運(yùn)動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹或血糖過高時運(yùn)動。運(yùn)動過程中注意監(jiān)測心率，保持心率在（220-年齡）×（60%-70%）的范圍內(nèi)。指導(dǎo)患者運(yùn)動前做好熱身，運(yùn)動后做好整理活動，避免運(yùn)動損傷。護(hù)士每日督促患者完成運(yùn)動計劃，記錄運(yùn)動時間及強(qiáng)度。（二）并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)糖尿病周圍神經(jīng)病變護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mgivqd營養(yǎng)神經(jīng)治療。指導(dǎo)患者注意雙下肢保暖，避免燙傷、凍傷。每日用溫水洗腳，水溫不超過37℃，洗腳后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾間。選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿過緊的鞋子。護(hù)士每日檢查患者雙下肢皮膚情況，評估感覺功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行足部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理：指導(dǎo)患者避免長時間用眼，注意眼部休息，每用眼1小時休息10-15分鐘。避免劇烈運(yùn)動及低頭動作，防止眼底出血。遵醫(yī)囑定期進(jìn)行眼底檢查，觀察病情變化。向患者講解視網(wǎng)膜病變的危害及防治措施，提高患者的重視程度。高血壓護(hù)理：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓每日2次，早晚各1次。指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張和焦慮。適當(dāng)運(yùn)動，有助于血壓控制。護(hù)士及時記錄血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（三）健康宣教與心理護(hù)理健康知識宣教：采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看教育視頻等多種方式，向患者及家屬普及糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治知識。講解血糖、血壓、血脂控制的重要性，以及飲食、運(yùn)動、藥物治療在糖尿病管理中的作用。定期組織糖尿病健康知識講座，邀請患者及家屬參加，解答其疑問。自我管理技能培訓(xùn)：除了血糖監(jiān)測和胰島素注射方法外，還指導(dǎo)患者識別低血糖的癥狀（如頭暈、心慌、出汗、饑餓感等）及應(yīng)急處理方法（立即進(jìn)食含糖食物或飲料，如糖果、果汁等）。指導(dǎo)患者正確處理足部傷口，避免感染。心理護(hù)理：患者因病程長、并發(fā)癥多，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)士主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。動員家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，營造良好的家庭氛圍。（四）戒煙限酒干預(yù)與患者共同制定戒煙限酒計劃，告知吸煙和飲酒對糖尿病及其并發(fā)癥的危害。第1周減少吸煙量至每日5-8支，飲酒量減半；第2周吸煙量控制在每日3-5支，停止飲酒；第3周完全戒煙。護(hù)士每日監(jiān)督患者的執(zhí)行情況，給予鼓勵和支持。必要時請戒煙門診醫(yī)生會診，提供專業(yè)的戒煙指導(dǎo)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）血糖控制效果入院1周后，患者空腹血糖波動在7.2-8.1mmol/L，平均7.6mmol/L；餐后2小時血糖波動在10.2-11.0mmol/L，平均10.5mmol/L，達(dá)到短期目標(biāo)。出院時復(fù)查糖化血紅蛋白9.0%，較入院時有所下降。出院后1個月隨訪，空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0-10.0mmol/L；出院后3個月隨訪，糖化血紅蛋白7.5%，接近長期目標(biāo)。（二）并發(fā)癥改善情況糖尿病周圍神經(jīng)病變：住院2周后，患者雙下肢麻木、針刺感明顯減輕，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下淺感覺較前恢復(fù)。出院3個月后隨訪，患者自覺癥狀基本消失，復(fù)查神經(jīng)傳導(dǎo)速度較入院時有所改善。糖尿病視網(wǎng)膜病變：出院時眼底檢查示病變無進(jìn)展。出院3個月后復(fù)查眼底，仍為Ⅱ期，病情穩(wěn)定。高血壓控制：住院期間血壓逐漸下降，出院時血壓控制在128/78mmHg，達(dá)到短期目標(biāo)。出院后3個月隨訪，血壓維持在125-130/75-80mmHg之間。（三）生活習(xí)慣改善情況出院時患者已完全戒煙，未再飲酒。能夠按照制定的飲食計劃進(jìn)食，主食攝入量控制在250-300g/d，減少了甜食和油炸食品的攝入。每日堅持運(yùn)動30-40分鐘，活動量適中。（四）自我管理能力評價患者能夠正確監(jiān)測血糖，每日按時記錄；熟練掌握胰島素注射方法，包括注射部位輪換和劑量調(diào)整。能夠識別低血糖癥狀，并正確進(jìn)行應(yīng)急處理。對糖尿病相關(guān)知識的掌握程度明顯提高，在健康知識測試中得分由入院時的55分（滿分100分）提高到出院時的85分。（五）血脂控制情況出院時復(fù)查血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，均較入院時明顯改善，達(dá)到正常范圍。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點采用醫(yī)護(hù)患共同決策模式，充分尊重患者的意愿和需求，提高了患者的治療依從性?；颊吣軌蚍e極參與護(hù)理計劃的制定和實施，主動配合治療和護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。個性化的護(hù)理干預(yù)措施效果顯著。根據(jù)患者的具體情況制定了飲食、運(yùn)動、用藥等方面的個性化方案，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，使血糖、血壓、血脂等指標(biāo)得到有效控制，并發(fā)癥癥狀得到改善。全方位的健康宣教和技能培訓(xùn)，提高了患者的自我管理能力。通過多種方式的宣教和培訓(xùn)，患者對糖尿病的認(rèn)識更加深入，掌握了自我監(jiān)測、用藥、應(yīng)急處理等技能，為長期控制病情奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問題與不足患者在住院期間雖然能夠嚴(yán)格遵守飲食計劃，但出院后存在一定的依從性下降趨勢，偶爾會進(jìn)食少量甜食。運(yùn)動計劃的執(zhí)行情況受天氣、環(huán)境等因素影響較大，有時會出現(xiàn)中斷現(xiàn)象。對患者家屬的健康宣教不夠充分，家屬在患者的飲食監(jiān)督、運(yùn)動陪伴等方面的作用未能充分發(fā)揮。（三）改進(jìn)措施與建議