術(shù)后腎功能不全個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，已婚，退休工人。于2025年5月10日因“胃癌”入院，擬行胃癌根治術(shù)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）手術(shù)情況患者于2025年5月15日在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血量約300ml，輸入濃縮紅細胞2U，血漿200ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。術(shù)后安返病房，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管各1根，留置導(dǎo)尿管1根。（三）術(shù)后病情變化術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。胃腸減壓管引流出墨綠色液體約200ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml，導(dǎo)尿管引流出尿液約800ml，尿色淡黃。遵醫(yī)囑給予補液、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)尿量減少，24小時尿量約500ml，尿色加深呈深黃色?；颊咴V輕微乏力，無惡心、嘔吐等不適。查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例70%，紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板200×10?/L。腎功能：血肌酐130μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.2-7.1mmol/L）。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。術(shù)后第3天，患者尿量進一步減少，24小時尿量約300ml，訴乏力明顯，食欲差。查體：眼瞼輕度水腫，雙下肢輕度凹陷性水腫。復(fù)查腎功能：血肌酐200μmol/L，尿素氮12.0mmol/L。電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿比重1.010。術(shù)后第4天，患者24小時尿量約250ml，出現(xiàn)惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約100ml。體溫37.8℃，血壓140/90mmHg。腎功能：血肌酐280μmol/L，尿素氮15.0mmol/L。電解質(zhì)：鉀4.8mmol/L，鈉128mmol/L，氯92mmol/L。（四）評估結(jié)果生理功能評估：患者術(shù)后出現(xiàn)尿量進行性減少，血肌酐、尿素氮逐漸升高，伴有水腫、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，提示出現(xiàn)術(shù)后腎功能不全。同時存在水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯）傾向。心理社會評估：患者及家屬對病情變化感到擔憂和焦慮，擔心疾病預(yù)后，對治療和護理存在一定的疑問?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，家屬陪伴密切，能積極配合治療。治療依從性評估：患者既往能遵醫(yī)囑服用降壓藥，術(shù)后能配合醫(yī)護人員進行治療和護理操作，依從性較好。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎功能不全導(dǎo)致腎小球濾過率下降，水鈉潴留有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為眼瞼及雙下肢水腫，尿量減少（術(shù)后第4天24小時尿量約250ml）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、惡心、嘔吐有關(guān)?；颊咝g(shù)后食欲明顯下降，且出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，攝入不足。（三）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥等）與腎功能不全導(dǎo)致電解質(zhì)排泄異常有關(guān)。目前患者血鉀4.8mmol/L（接近正常高限），血鈉128mmol/L（低于正常），存在電解質(zhì)紊亂的風險。（四）焦慮與病情變化、擔心預(yù)后有關(guān)?；颊呒凹覍賹πg(shù)后出現(xiàn)的腎功能不全表現(xiàn)出明顯的擔憂和焦慮。（五）有感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)?；颊咝g(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，機體抵抗力降低，且有多個引流管，增加了感染的機會。三、護理計劃與目標（一）針對體液過多護理計劃：密切監(jiān)測尿量、生命體征及水腫情況；嚴格控制液體入量；遵醫(yī)囑使用利尿劑。目標：患者尿量逐漸增加，2周內(nèi)恢復(fù)至每日1000ml以上；水腫減輕或消退；血壓控制在正常范圍內(nèi)。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計劃；必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；觀察患者進食及消化情況。目標：患者食欲逐漸改善，惡心、嘔吐癥狀緩解；每周體重不下降或略有增加；血清白蛋白水平維持在正常范圍（35-50g/L）。（三）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：定期監(jiān)測電解質(zhì)變化；根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整飲食及治療方案；做好高鉀血癥、低鈉血癥等的急救準備。目標：患者電解質(zhì)水平在1周內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（鉀3.5-5.5mmol/L，鈉135-147mmol/L，氯96-108mmol/L），未發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥。（四）針對焦慮護理計劃：與患者及家屬進行溝通，講解病情及治療方案；傾聽患者及家屬的訴說，給予心理支持；鼓勵家屬參與護理過程，給予患者情感支持。目標：患者及家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理；患者對病情有一定的了解，情緒穩(wěn)定。（五）針對有感染的風險護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作；加強引流管護理，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；監(jiān)測體溫變化；協(xié)助患者進行適當?shù)幕顒樱鰪姍C體抵抗力。目標：患者未發(fā)生感染，體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），引流液無異常。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理病情監(jiān)測：每小時記錄尿量，觀察尿色變化；每日測量體重，每周測量2次腹圍；密切監(jiān)測血壓、心率變化，每4小時測量1次。術(shù)后第5天，患者尿量約300ml，體重較前一天增加0.5kg，血壓138/88mmHg；術(shù)后第7天，尿量約600ml，體重較前一天無明顯變化，血壓135/85mmHg。液體管理：根據(jù)患者尿量、血壓及腎功能情況，嚴格控制液體入量，遵醫(yī)囑制定每日液體入量計劃（入量=前一日尿量+500ml）。準確記錄24小時出入量，包括進食量、飲水量、輸液量、嘔吐量、引流液量等。術(shù)后第5天，患者液體入量約800ml，出量約300ml；術(shù)后第7天，液體入量約1100ml，出量約600ml。用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后觀察患者尿量變化及有無不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、體位性低血壓等。術(shù)后第5天使用呋塞米后，患者尿量較前增加約50ml；術(shù)后第7天使用后，尿量增加約100ml。水腫護理：指導(dǎo)患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。定期觀察水腫部位的皮膚情況，有無發(fā)紅、破潰等。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食護理：評估患者的飲食喜好和耐受情況，制定個性化飲食計劃。初期給予清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條等）和軟食。避免油膩、辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐。術(shù)后第6天，患者可進食少量米湯，無明顯不適；術(shù)后第8天，可進食粥和面條，食欲較前有所改善。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑），通過胃腸減壓管緩慢注入，初始劑量為500ml/d，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至1000ml/d。輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。同時，靜脈補充氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)制劑，保證患者營養(yǎng)供給。術(shù)后第7天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑耐受良好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)后第10天，血清白蛋白水平為36g/L。癥狀護理：對于惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次。協(xié)助患者取舒適體位，嘔吐后及時清理嘔吐物，漱口，保持口腔清潔。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后第5天使用甲氧氯普胺后，患者未再出現(xiàn)嘔吐；術(shù)后第7天，惡心癥狀緩解。（三）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理電解質(zhì)監(jiān)測：每日監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后第5天，血鉀4.9mmol/L，血鈉129mmol/L，氯93mmol/L；術(shù)后第7天，血鉀4.5mmol/L，血鈉132mmol/L，氯95mmol/L；術(shù)后第10天，血鉀4.2mmol/L，血鈉136mmol/L，氯97mmol/L。飲食調(diào)整：根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整飲食。對于低鈉血癥，適當增加飲食中鈉鹽的攝入，如食用淡鹽水、咸菜等（但需在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，避免過量）。對于高鉀血癥風險，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。治療干預(yù)：當血鈉低于130mmol/L時，遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉溶液靜脈滴注，緩慢輸注，密切監(jiān)測血鈉變化，避免糾正過快導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥。術(shù)后第6天，給予3%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，滴注過程中患者無不適，術(shù)后第7天血鈉升至132mmol/L。急救準備：備好治療高鉀血癥的藥物，如葡萄糖酸鈣、胰島素、碳酸氫鈉等，以及血液透析用物，以便在出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)紊亂時能及時進行搶救。（四）焦慮的護理溝通與教育：每日與患者及家屬進行至少2次溝通，用通俗易懂的語言講解腎功能不全的原因、治療方案及預(yù)后情況，解答他們的疑問。向患者介紹成功案例，增強其治療信心。術(shù)后第5天，向患者及家屬詳細解釋了術(shù)后腎功能不全的可能原因及目前的治療措施，患者及家屬表示理解；術(shù)后第8天，再次溝通，患者焦慮情緒有所減輕。心理支持：傾聽患者及家屬的訴說，給予情感上的支持和安慰。鼓勵患者表達自己的感受，及時給予回應(yīng)和疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進行護理，如飲食護理、活動等，提高家屬的參與度。（五）感染的預(yù)防與護理無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進行各項護理操作前洗手，戴口罩、手套。更換引流袋、胃腸減壓管等時，嚴格遵守無菌原則，避免交叉感染。引流管護理：妥善固定各引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。每日觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。定期更換引流袋，胃腸減壓管引流袋每日更換1次，腹腔引流管引流袋每3天更換1次。術(shù)后第5天，腹腔引流管引流出淡紅色液體約30ml；術(shù)后第7天，引流量減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，密切觀察體溫變化。如體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。術(shù)后期間患者體溫最高37.8℃，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常?；顒优c抵抗力：協(xié)助患者在床上進行適當?shù)幕顒?，如翻身、四肢伸縮等，促進血液循環(huán)，增強機體抵抗力。病情允許時，鼓勵患者早期下床活動。術(shù)后第7天，協(xié)助患者在床上坐起；術(shù)后第10天，患者可在床邊站立。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多改善情況經(jīng)過護理干預(yù)，患者尿量逐漸增加，術(shù)后第10天24小時尿量達到1200ml，恢復(fù)至正常范圍。眼瞼及雙下肢水腫逐漸消退，術(shù)后第10天水腫基本消失。血壓控制良好，術(shù)后第10天血壓為130/80mmHg。（二）營養(yǎng)狀況改善情況患者食欲逐漸改善，惡心、嘔吐癥狀消失。術(shù)后第10天，患者可正常進食軟食，每日進食5-6餐，進食量逐漸增加。每周體重監(jiān)測顯示，術(shù)后第7天體重較入院時下降0.5kg，術(shù)后第14天體重較術(shù)后第7天增加1kg，基本恢復(fù)至入院水平。血清白蛋白水平在術(shù)后第10天為36g/L，術(shù)后第14天升至38g/L，維持在正常范圍。（三）電解質(zhì)紊亂糾正情況通過飲食調(diào)整和治療干預(yù)，患者電解質(zhì)水平逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第10天，血鉀4.2mmol/L，血鈉136mmol/L，氯97mmol/L；術(shù)后第14天，血鉀4.0mmol/L，血鈉138mmol/L，氯99mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥。（四）焦慮情緒改善情況患者及家屬對病情的了解程度增加，焦慮情緒明顯減輕。術(shù)后第10天，通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者SAS得分為45分（正常范圍50分以下），較術(shù)后第3天的60分明顯降低?；颊吣芊e極配合治療和護理，情緒穩(wěn)定。（五）感染預(yù)防效果患者在住院期間未發(fā)生感染，體溫一直維持在正常范圍（36-37.2℃）。各引流管引流通暢，引流液顏色、性質(zhì)和量逐漸恢復(fù)正常，無感染跡象。術(shù)后傷口一期愈合，無紅腫、滲液等情況。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點病情監(jiān)測及時：密切監(jiān)測患者尿量、腎功能、電解質(zhì)等指標，能夠早期發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腎功能不全的跡象，并及時采取干預(yù)措施，為治療爭取了時間。液體管理嚴格：嚴格按照醫(yī)囑控制液體入量，準確記錄出入量，有效防止了水鈉潴留的進一步加重，促進了患者腎功能的恢復(fù)。心理護理到位：通過與患者及家屬的有效溝通和心理支持，減輕了他們的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題與不足飲食指導(dǎo)的精細化程度不夠：雖然制定了飲食計劃，但在根據(jù)患者具體情況（如口味、消化功能）進行個體化調(diào)整方面還有欠缺，導(dǎo)致患者初期進食量增加較慢。早期活動指導(dǎo)不足：由于擔心患者病情，對患者早期下床活動的指導(dǎo)和協(xié)助不夠積極，可能影響了患者的胃腸功能恢復(fù)和機體抵抗力的增強。與醫(yī)療團隊的溝通協(xié)作有待加強：在患者出現(xiàn)腎功能不全時，與醫(yī)生的溝通雖然及時，但在治療方案的理解和執(zhí)行細節(jié)方面，有時存在信息傳遞不夠準確的情況。（三）改進措施加強飲食指導(dǎo)的個性化：在制定飲食計劃時