一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，52歲，于2025年7月10日因“反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重1天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/85-95mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）入院病情與檢查入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。主訴右上腹持續(xù)性疼痛，呈絞痛，伴有惡心，無(wú)嘔吐，疼痛評(píng)分（NRS）為6分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%；肝功能檢查：總膽紅素19.8μmol/L，直接膽紅素7.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L；凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。影像學(xué)檢查：腹部B超提示膽囊大小約9.5cm×4.2cm，膽囊壁增厚，約0.5cm，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.2cm，后方伴聲影，可隨體位改變移動(dòng)，提示慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石。（三）手術(shù)情況患者于2025年7月12日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)65分鐘，術(shù)中出血約20ml，未輸血。術(shù)后安返病房，帶回腹腔引流管1根，引流通暢，引流出淡紅色液體，量約30ml。（四）術(shù)后疼痛評(píng)估術(shù)后返回病房即刻，患者主訴切口處疼痛，呈銳痛，NRS評(píng)分7分。評(píng)估患者疼痛時(shí)，患者表情痛苦，時(shí)有皺眉、肢體躁動(dòng)。觀察到患者呼吸略急促，為22次/分，血壓145/92mmHg，脈搏85次/分。術(shù)后2小時(shí)再次評(píng)估，NRS評(píng)分仍為6分，患者自述疼痛影響休息。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)?；颊咝g(shù)后即刻N(yùn)RS評(píng)分7分，術(shù)后2小時(shí)NRS評(píng)分6分，存在明顯的疼痛表現(xiàn)，且疼痛導(dǎo)致患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)輕度異常，影響患者休息。（二）焦慮與對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況不確定、疼痛持續(xù)存在有關(guān)。患者多次詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員疼痛何時(shí)能緩解，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)不佳，情緒較為緊張，夜間入睡困難。（三）潛在并發(fā)癥：切口感染與手術(shù)切口存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊咝g(shù)后切口未拆線，存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要密切觀察切口情況。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)術(shù)后疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)不了解有關(guān)?；颊卟恢廊绾握_表達(dá)疼痛程度，對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)的重要性及方法不明確。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式緩解患者疼痛。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛，6小時(shí)后每4小時(shí)評(píng)估一次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛NRS評(píng)分控制在3分以下；患者能夠安靜休息，生命體征恢復(fù)至正常范圍。（二）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，向患者講解術(shù)后疼痛的原因、緩解方法及術(shù)后恢復(fù)的大致過(guò)程，給予心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。（三）針對(duì)潛在并發(fā)癥：切口感染護(hù)理計(jì)劃：定期觀察切口敷料情況，保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)，患者切口無(wú)紅腫、滲液，未發(fā)生感染。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解術(shù)后疼痛評(píng)估的方法、鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠正確描述疼痛評(píng)估方法，掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)，積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后返回病房后，遵醫(yī)囑給予患者靜脈推注氟比洛芬酯注射液50mg，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至4分。術(shù)后4小時(shí)，患者NRS評(píng)分再次升至5分，遵醫(yī)囑再次給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈推注，30分鐘后評(píng)估，NRS評(píng)分降至2分。術(shù)后12小時(shí)，患者NRS評(píng)分2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)患者疼痛情況，共使用氟比洛芬酯注射液2次，劑量均為50mg。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者取舒適體位，一般為半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時(shí)用手按壓切口部位，減少切口震動(dòng)引起的疼痛。為患者營(yíng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，減少外界刺激。播放患者喜歡的輕柔音樂(lè)，轉(zhuǎn)移其注意力，每次播放30分鐘，每日2次。（二）焦慮護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日定時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，對(duì)其提出的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答。向患者介紹成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜整潔，減少探視人員，為患者提供一個(gè)良好的休息環(huán)境。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持。（三）切口感染預(yù)防干預(yù)切口觀察：每日觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、發(fā)熱。術(shù)后第1天，切口敷料干燥，無(wú)異常；術(shù)后第3天，切口敷料有少量淡紅色滲液，及時(shí)更換敷料，觀察切口無(wú)紅腫。無(wú)菌操作：更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌敷料，避免交叉感染?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑給予患者靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液1.5g，每日2次，共使用5天，預(yù)防感染。（四）健康宣教干預(yù)疼痛評(píng)估指導(dǎo)：向患者及家屬講解NRS評(píng)分的方法，用0-10分代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈的疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自身感受準(zhǔn)確評(píng)分，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案。鎮(zhèn)痛藥物指導(dǎo)：告知患者鎮(zhèn)痛藥物的名稱、劑量、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、活動(dòng)四肢等輕微活動(dòng)；術(shù)后第1天，協(xié)助患者下床站立、緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2-3次；術(shù)后第2天，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)，每次10-15分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)腹部肌肉力量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者疼痛NRS評(píng)分如下表所示：時(shí)間術(shù)后即刻術(shù)后2小時(shí)術(shù)后4小時(shí)術(shù)后6小時(shí)術(shù)后12小時(shí)術(shù)后24小時(shí)NRS評(píng)分7分6分5分3分2分2分從表中數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者疼痛評(píng)分逐漸降低，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分控制在3分以下，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)?；颊吣軌虬察o休息，呼吸、血壓、脈搏等生命體征恢復(fù)正常，術(shù)后24小時(shí)呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，脈搏72次/分。（二）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)通過(guò)與患者的溝通交流和心理支持，患者焦慮情緒明顯緩解。術(shù)后第1天，患者仍有輕度焦慮，夜間睡眠時(shí)間約4小時(shí)；術(shù)后第2天，患者焦慮情緒基本消失，能夠積極配合治療和護(hù)理，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6.5小時(shí)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）切口感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)術(shù)后7天內(nèi)，患者切口敷料保持清潔干燥，無(wú)紅腫、滲液，未發(fā)生感染，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。術(shù)后第7天，拆除切口縫線，切口愈合良好，甲級(jí)愈合。（四）知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)通過(guò)健康宣教，患者及家屬能夠正確描述NRS評(píng)分方法，掌握了鎮(zhèn)痛藥物的使用方法及注意事項(xiàng)，了解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性及方法，并能積極配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。及時(shí)與患者溝通交流，給予心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的康復(fù)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)切口護(hù)理，成功預(yù)防了切口感染的發(fā)生。健康宣教內(nèi)容全面、具體，患者及家屬易于理解和接受，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高，在患者疼痛評(píng)分升高時(shí)，未能第一時(shí)間給予鎮(zhèn)痛處理，存在一定的延遲。非藥物鎮(zhèn)痛方法的多樣性不足，僅采用了體位調(diào)整、音樂(lè)療法等方法，可進(jìn)一步增加其他非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、按摩等。健康宣教的方式較為單一，主要采用口頭講解的方式，可結(jié)合圖片、視頻等多種形式，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和掌握程度。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評(píng)估的及時(shí)性，建立疼痛評(píng)估預(yù)警機(jī)制，當(dāng)患者疼痛評(píng)分達(dá)到4分時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛處理。增加非藥物鎮(zhèn)痛方法的多樣