醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)簡(jiǎn)報(bào)課件匯報(bào)人：XX目錄01醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)02醫(yī)保政策解讀03醫(yī)保使用指南05醫(yī)保信息化建設(shè)06醫(yī)保未來發(fā)展趨勢(shì)04醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)01醫(yī)保的定義和作用01醫(yī)保定義醫(yī)療保險(xiǎn)，保障健康費(fèi)用02醫(yī)保作用減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療服務(wù)可及性醫(yī)保的覆蓋范圍涵蓋個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)保障工傷事故費(fèi)用工傷保險(xiǎn)支付生育期間費(fèi)用生育保險(xiǎn)參保人員資格具備本地戶籍或符合參保規(guī)定條件。參保條件提交相關(guān)證件，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)參保資格。資格審核醫(yī)保政策解讀02醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)0102財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政補(bǔ)助每人每年不低于670元個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳費(fèi)每人每年400元醫(yī)保報(bào)銷比例住院報(bào)銷比例職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院85%，居民醫(yī)保60%，依醫(yī)院等級(jí)遞減。門診報(bào)銷比例普通門診、慢特病等依政策報(bào)銷，不設(shè)起付線或設(shè)較低起付線。特殊人群醫(yī)保政策特困、低保等享大病保險(xiǎn)傾斜待遇傾斜政策特困、低保等群體享參保資助資助參保政策醫(yī)保使用指南03醫(yī)?？ǖ氖褂梅椒ň歪t(yī)時(shí)出示醫(yī)?？ǎ苯铀⒖ńY(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)刷卡結(jié)算在定點(diǎn)藥店購買藥品，可用醫(yī)?？ㄖЦ顿M(fèi)用。藥店購藥支付醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院選擇中醫(yī)、?？?、A類醫(yī)院無需選擇醫(yī)院4+X選法，含社區(qū)醫(yī)院選擇定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷流程收集醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明等必要材料。準(zhǔn)備報(bào)銷材料醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核材料，按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。審核與結(jié)算將材料提交至醫(yī)保機(jī)構(gòu)，填寫報(bào)銷申請(qǐng)表。提交報(bào)銷申請(qǐng)010203醫(yī)保違規(guī)案例分析04常見違規(guī)行為醫(yī)院收費(fèi)高于規(guī)定，如多收手術(shù)費(fèi)、藥品加成超限。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)對(duì)同一診療項(xiàng)目多次收費(fèi)，如心電監(jiān)護(hù)重復(fù)收費(fèi)。重復(fù)收費(fèi)將一個(gè)項(xiàng)目按多項(xiàng)目收費(fèi)，如溫灸器治療加收艾條灸費(fèi)。分解項(xiàng)目收費(fèi)違規(guī)后果及處罰違規(guī)使用醫(yī)保基金需責(zé)令退回，并面臨罰款。責(zé)令退回基金違規(guī)者將暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，期限3至12個(gè)月。暫停醫(yī)保結(jié)算防范措施和建議建立健全醫(yī)保制度，明確操作流程，提供制度保障。完善制度建設(shè)加大監(jiān)管力度，定期專項(xiàng)檢查，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。強(qiáng)化監(jiān)管力度醫(yī)保信息化建設(shè)05醫(yī)保電子系統(tǒng)介紹支持就醫(yī)購藥掃碼支付，簡(jiǎn)化流程提高效率。醫(yī)保碼應(yīng)用01打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)共享。數(shù)據(jù)互聯(lián)互通02網(wǎng)上醫(yī)保服務(wù)功能掃碼就醫(yī)，便捷支付醫(yī)保電子憑證家庭共享，擴(kuò)大保障個(gè)人賬戶共濟(jì)網(wǎng)上掌辦，高效服務(wù)線上業(yè)務(wù)辦理信息安全與隱私保護(hù)采用加密技術(shù)保護(hù)醫(yī)保數(shù)據(jù)，防止未經(jīng)授權(quán)訪問。加密技術(shù)應(yīng)用01實(shí)施嚴(yán)格訪問控制，定期審計(jì)，確保數(shù)據(jù)安全。訪問控制與審計(jì)02醫(yī)保未來發(fā)展趨勢(shì)06醫(yī)保制度的改革方向推行DRG/DIP支付，優(yōu)化診療流程，控制費(fèi)用增長(zhǎng)。支付方式升級(jí)AI與大數(shù)據(jù)賦能，跨部門聯(lián)動(dòng)，提升監(jiān)管效能?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化醫(yī)保與互聯(lián)網(wǎng)+的結(jié)合數(shù)據(jù)聯(lián)通結(jié)算醫(yī)保商保數(shù)據(jù)聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算，提升就醫(yī)便利度。線上醫(yī)保服務(wù)推廣醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)線上購藥、復(fù)診支付等功能。0102醫(yī)保服務(wù)的