醫(yī)保相關知識培訓計劃課件匯報人：XX目錄醫(yī)保基礎知識01020304醫(yī)保報銷流程醫(yī)保政策解讀醫(yī)保定點機構05醫(yī)保違規(guī)案例分析06醫(yī)保信息化建設醫(yī)?；A知識第一章醫(yī)保定義與作用減輕醫(yī)療費用負擔醫(yī)保作用社會保障制度醫(yī)保定義醫(yī)保體系結(jié)構職工、居民醫(yī)保為基礎基本醫(yī)保制度六大政策縱向延伸補充醫(yī)保制度參保人員權益參保人員有權享受醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務，包括診療、藥品、檢查等。享受醫(yī)療服務參保人員按規(guī)定可申請醫(yī)療費用報銷，減輕經(jīng)濟負擔。費用報銷權益醫(yī)保政策解讀第二章最新醫(yī)保政策2025年居民醫(yī)保繳費延期，標準調(diào)整，鼓勵連續(xù)參保。參保繳費調(diào)整高價藥品、先進療法納入醫(yī)保，減輕患者經(jīng)濟負擔。報銷范圍拓寬政策調(diào)整影響報銷范圍擴大醫(yī)保政策調(diào)整，報銷范圍擴大，更多醫(yī)療費用可報銷。參保門檻降低取消戶籍限制，靈活就業(yè)者等更多人群可參保，享受醫(yī)保福利。個人賬戶管理個人賬戶結(jié)余歸個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。賬戶資金歸屬可用于支付本人及近親屬醫(yī)療費用，購買藥品、器械等。賬戶資金使用醫(yī)保報銷流程第三章報銷條件與范圍費用合規(guī)達起付線藥品診療設施目錄報銷條件報銷范圍報銷所需材料病歷本、費用清單等住院報銷材料病歷本、發(fā)票等門診報銷材料報銷流程詳解持醫(yī)?？ň歪t(yī)，結(jié)算時系統(tǒng)直接計算報銷。門診報銷入院登記，出院結(jié)算時扣除起付線后按比例報銷。住院報銷醫(yī)保定點機構第四章定點醫(yī)院選擇定點機構介紹醫(yī)保定點可報銷選擇定點數(shù)量北京可選四家醫(yī)院定點藥店信息需簽服務協(xié)議，具醫(yī)療資質(zhì)藥店納入條件涵蓋公立民營，多樣滿足需求藥店類型轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)異地就醫(yī)可在定點機構實時結(jié)算，減輕患者負擔。異地就醫(yī)結(jié)算參保人在定點機構可轉(zhuǎn)診，享受連續(xù)醫(yī)療服務。定點機構轉(zhuǎn)診醫(yī)保違規(guī)案例分析第五章違規(guī)行為類型通過減免費用等方式誘導虛假住院。誘導虛假就醫(yī)01套用模板病歷下達虛假醫(yī)囑等。虛構醫(yī)藥項目02處罰措施與案例多起案例均追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金。追回違規(guī)基金對違規(guī)機構罰款，并約談主要負責人。罰款與約談防范與合規(guī)建議建立健全醫(yī)保管理制度，加強員工培訓，確保合規(guī)操作。加強內(nèi)部管理01升級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)監(jiān)控，防范虛假就醫(yī)等行為。完善信息系統(tǒng)02醫(yī)保信息化建設第六章電子醫(yī)保卡應用電子醫(yī)?？▽崿F(xiàn)線上掛號、繳費，減少排隊，提升就醫(yī)效率。便捷就醫(yī)服務促進醫(yī)保信息跨地區(qū)、跨機構互通，方便患者就醫(yī)報銷。醫(yī)保信息互通網(wǎng)上服務平臺智慧服務平臺運用AI技術，實現(xiàn)7×24小時實時互動服務。平臺功能多樣提供信息查詢、業(yè)務辦理等一站式服務。0102信息化帶來的便利信息化使醫(yī)保業(yè)務流程更快捷，減少排隊