醫(yī)?；鹦姓?zhí)法課件匯報人：XX目錄01醫(yī)?；鸶攀?5行政執(zhí)法案例分析04醫(yī)?；疬`法行為02行政執(zhí)法基礎03醫(yī)保基金監(jiān)管06行政執(zhí)法能力建設醫(yī)?；鸶攀鯬ART01醫(yī)?；鸲x由國家規(guī)定，向單位和個人籌集，具有強制性?；鸹I集方式醫(yī)?；鹗菍ｍ椈?，用于職工基本醫(yī)療保險。醫(yī)?；鸷x基金來源與管理職工個人繳費等基金來源確保安全有效運行基金管理基金使用原則醫(yī)?；鹗褂眯韬戏?、安全、公開，確保基金安全有效。合法安全公開堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應。便民為中心行政執(zhí)法基礎PART02行政執(zhí)法概念行政執(zhí)法指行政機關依法行使管理職權、履行職責、實施法律的活動。定義與目的01行政執(zhí)法需遵循相關法律法規(guī)，確保執(zhí)法行為合法、公正、透明。法律依據(jù)02行政執(zhí)法主體01政府部門包括衛(wèi)生健康、醫(yī)保等行政部門，負責醫(yī)?；鹦姓?zhí)法的主體職責。02法律法規(guī)授權組織依據(jù)法律法規(guī)授權，執(zhí)行醫(yī)?；鹦姓?zhí)法的相關組織和機構。行政執(zhí)法程序發(fā)現(xiàn)違法行為，啟動立案程序，進行調(diào)查取證。立案調(diào)查在作出處罰前，舉行聽證會，告知當事人權利與處罰依據(jù)。聽證告知醫(yī)?；鸨O(jiān)管PART03監(jiān)管體系構建飛行檢查、日常監(jiān)管等結合，形成監(jiān)管合力。多方式組合監(jiān)管利用大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管閉環(huán)。智能監(jiān)管系統(tǒng)監(jiān)管內(nèi)容與方法定點醫(yī)藥機構行為監(jiān)管主要內(nèi)容飛行檢查與智能監(jiān)控監(jiān)管主要方式違規(guī)行為處理01責令改正措施針對違規(guī)，要求立即整改。02追回經(jīng)濟損失違規(guī)造成損失，責令限期退回。03暫停聯(lián)網(wǎng)結算情節(jié)嚴重，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算。醫(yī)保基金違法行為PART04違法行為類型虛構服務、串換藥品等定點機構違規(guī)冒名就醫(yī)、轉賣藥品等參保人員違規(guī)虛構條件、提供假證明等職業(yè)騙保團伙法律責任與后果違規(guī)使用醫(yī)保基金需追回，并處以罰款。追回違規(guī)基金違法者將暫停聯(lián)網(wǎng)結算，需自行墊付費用。暫停聯(lián)網(wǎng)結算防范與打擊措施嚴厲查處虛假診療、購藥等欺詐騙保行為，維護基金安全。高壓打擊欺詐騙保01利用大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，提升監(jiān)管效率和精準度。強化數(shù)據(jù)監(jiān)管能力02行政執(zhí)法案例分析PART05典型案例介紹某藥房違規(guī)，被罰14萬并解約。藥房騙保案村民冒名就醫(yī)，被罰暫停醫(yī)保結算。冒名就醫(yī)案案例處理過程對涉嫌違規(guī)行為進行詳細調(diào)查，收集相關證據(jù)材料。調(diào)查取證依據(jù)法律法規(guī)，對案件進行定性，明確違規(guī)事實和法律責任。法律適用根據(jù)調(diào)查結果，作出行政處罰決定，并告知當事人申訴權利。處罰決定案例教訓與啟示案例顯示，忽視醫(yī)保規(guī)定導致嚴重處罰，強調(diào)增強合規(guī)操作意識。合規(guī)意識不足01利用大數(shù)據(jù)等技術手段加強監(jiān)管，有效預防違規(guī)行為。監(jiān)管技術升級02行政執(zhí)法能力建設PART06執(zhí)法人員培訓組織執(zhí)法人員參加專業(yè)培訓，提升法律知識和執(zhí)法技能。專業(yè)培訓課程通過模擬執(zhí)法場景，增強執(zhí)法人員的實際操作能力和應變能力。模擬執(zhí)法演練執(zhí)法技術與手段掌上執(zhí)法系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)保“掌上執(zhí)法”系統(tǒng)，實現(xiàn)執(zhí)法檢查信息化。大數(shù)據(jù)監(jiān)管運用大數(shù)據(jù)實施動態(tài)智能監(jiān)控，提升監(jiān)管效率。0102執(zhí)法監(jiān)