2024年衛(wèi)生高級職稱面審答辯(中醫(yī)骨傷科)副高面審模擬試題及答案一、臨床思辨題患者男，68歲，主訴“右髖部疼痛伴活動受限3天”。3天前在家中如廁時不慎滑倒，臀部著地，當即感右髖部劇烈疼痛，無法站立行走，無昏迷、嘔吐，無下肢麻木。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L），高血壓病史5年（口服氨氯地平5mgqd，血壓130140/8090mmHg），否認外傷手術(shù)史。查體：右下肢外旋約45°，短縮約2cm，右髖部腫脹不明顯，腹股溝中點壓痛（+），叩擊右足跟時髖部疼痛加重，右髖關(guān)節(jié)主動活動不能，被動活動時疼痛加劇。X線示：右股骨頸中段骨折（GardenⅢ型），斷端移位，股骨頭密度未見明顯異常。問題1：請結(jié)合中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型，分析該患者的診斷要點及鑒別診斷。問題2：針對該患者的年齡、基礎(chǔ)疾病及骨折類型，提出中西醫(yī)結(jié)合治療方案（包括圍手術(shù)期處理）。問題3：請闡述該患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及中醫(yī)預(yù)防干預(yù)措施。二、經(jīng)典應(yīng)用題《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也……法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！苯Y(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科臨床，回答以下問題：問題1：請列舉中醫(yī)正骨手法的基本原則，并說明“使患者不知其苦”的臨床意義。問題2：以橈骨遠端伸直型骨折（Colles骨折）為例，詳述“拔伸牽引端提擠按旋轉(zhuǎn)移位”三步正骨手法的操作要點及注意事項。問題3：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“閉合復(fù)位外固定”與中醫(yī)正骨手法的核心差異是什么？如何通過中西醫(yī)結(jié)合提高復(fù)位成功率？三、骨病論治題患者女，55歲，主訴“雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重1月”。5年來每遇陰雨天或久行后膝關(guān)節(jié)酸痛，休息后緩解，近1月疼痛持續(xù)，上下樓梯困難，伴關(guān)節(jié)僵硬（晨僵約15分鐘），無紅腫發(fā)熱。查體：雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，股四頭肌輕度萎縮，髕骨研磨試驗（+），浮髕試驗（），麥氏征（），膝關(guān)節(jié)活動度：左0°110°，右0°105°。舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑。膝關(guān)節(jié)MRI示：雙膝關(guān)節(jié)軟骨磨損（OuterbridgeⅢ級），關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨平臺邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)腔少量積液。問題1：該患者中醫(yī)病名、證型及辨證依據(jù)是什么？問題2：請制定內(nèi)服中藥方案（包括方劑名稱、組成、劑量、方義分析）及外治療法（至少3種）。問題3：結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨關(guān)節(jié)炎的病理認知（如軟骨基質(zhì)降解、滑膜炎癥、骨重建失衡），說明中醫(yī)“補腎活血、化痰通絡(luò)”治法的作用機制。四、急重癥處理題患者男，42歲，建筑工人，主訴“腰背痛伴左下肢放射痛1周，加重2天”。1周前搬抬重物后出現(xiàn)腰痛，逐漸向左臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射，咳嗽時疼痛加劇，2天前因彎腰取物后疼痛劇烈，無法行走，伴左足背麻木。查體：腰椎生理曲度變直，L45棘突旁壓痛（+）并向左下肢放射，直腿抬高試驗左30°（+），加強試驗（+），右70°（），左拇背伸肌力4級，左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，膝腱反射正常，跟腱反射正常。CT示：L45椎間盤后突約8mm，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓。問題1：該患者中醫(yī)診斷（病名、證型）及西醫(yī)診斷是什么？問題2：若患者拒絕手術(shù)，要求中醫(yī)保守治療，需完善哪些檢查？請制定急性期（1周內(nèi)）綜合治療方案（包括中藥、推拿、針灸、康復(fù)訓(xùn)練）。問題3：若治療3天后患者出現(xiàn)左足跖屈無力（肌力3級）、會陰部麻木、排尿困難，應(yīng)如何緊急處理？并說明中醫(yī)在圍手術(shù)期的協(xié)同作用。五、學(xué)術(shù)進展題近年來，“筋骨并重”理論在中醫(yī)骨傷科臨床中得到廣泛應(yīng)用。結(jié)合以下方向回答問題：問題1：“筋骨并重”理論的核心內(nèi)涵是什么？與傳統(tǒng)“傷骨為主”觀念有何區(qū)別？問題2：以腰椎管狹窄癥為例，說明“筋（軟組織）骨（骨性結(jié)構(gòu)）神經(jīng)（脊髓、神經(jīng)根）”三者失衡的病理關(guān)聯(lián)。問題3：請列舉3項基于“筋骨并重”理論的現(xiàn)代診療技術(shù)（如超聲引導(dǎo)下針刀、運動康復(fù)訓(xùn)練等），并簡述其臨床應(yīng)用價值。答案詳解一、臨床思辨題答案問題1：診斷要點：①西醫(yī)診斷：右股骨頸骨折（GardenⅢ型）。依據(jù)：老年男性，外傷史（臀部著地），右下肢外旋短縮畸形，腹股溝中點壓痛及軸向叩擊痛陽性，X線示股骨頸中段骨折、斷端移位（GardenⅢ型為部分移位，骨折線完全，股骨頭部分外旋）。②中醫(yī)診斷：股骨頸骨折（氣滯血瘀證）。依據(jù)：外傷后局部氣血瘀滯，不通則痛，癥見髖部疼痛、活動受限，舌脈未及明顯熱象（需結(jié)合舌脈，假設(shè)本例舌暗、苔薄白、脈弦澀）。鑒別診斷：①股骨粗隆間骨折：多為外旋90°畸形，腫脹更明顯，X線可見粗隆部骨皮質(zhì)斷裂；②髖關(guān)節(jié)脫位：多有強大暴力史，下肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（后脫位）或外展外旋（前脫位）畸形，X線可明確；③病理性骨折：需結(jié)合病史（如腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松）及影像學(xué)（骨破壞灶）鑒別，本例無相關(guān)證據(jù)。問題2：治療方案：①西醫(yī)評估：完善骨密度（DXA）、下肢血管超聲（排除深靜脈血栓）、血糖（空腹+餐后2h）、凝血功能（INR、D二聚體）。因患者為GardenⅢ型（不穩(wěn)定骨折），68歲（未達極高齡），建議手術(shù)治療（首選空心釘內(nèi)固定或人工股骨頭置換，需結(jié)合骨質(zhì)量：若骨密度T值＜2.5，傾向置換）。②圍手術(shù)期處理：術(shù)前：控制血糖（目標空腹＜7.0，餐后＜10.0），停用二甲雙胍（術(shù)前48h），改用胰島素；降壓藥繼續(xù)；中藥予活血化瘀、消腫止痛（復(fù)元活血湯加減：柴胡10g、當歸12g、桃仁10g、紅花6g、穿山甲6g、天花粉15g、甘草6g，煎服日1劑）。術(shù)后：24h內(nèi)啟動抗凝（低分子肝素4000IUqd）；抗生素（頭孢呋辛1.5gbid，≤48h）；中藥分階段調(diào)理：術(shù)后12周（氣滯血瘀）：續(xù)骨活血湯（當歸12g、赤芍10g、白芍10g、生地黃15g、紅花6g、骨碎補15g、煅自然銅10g、續(xù)斷15g）；2周后（肝腎不足）：左歸丸合補骨脂丸（熟地黃20g、山茱萸12g、山藥15g、枸杞子15g、補骨脂15g、菟絲子15g、龜甲膠10g烊化）；配合中藥熏洗（海桐皮湯：海桐皮30g、透骨草30g、乳香10g、沒藥10g、當歸15g、紅花10g，煎水熏洗髖部，日1次）。問題3：術(shù)后并發(fā)癥及中醫(yī)干預(yù)：①股骨頭缺血性壞死（最常見）：機制為骨折破壞股骨頭血供（旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷）。預(yù)防：術(shù)后3個月內(nèi)避免負重；中藥予補腎活血（仙靈骨葆膠囊，含淫羊藿、續(xù)斷等，調(diào)節(jié)骨代謝）；定期MRI監(jiān)測（術(shù)后3、6、12個月）。②深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后12周高發(fā)。中醫(yī)予益氣活血（補陽還五湯加減：黃芪30g、當歸12g、赤芍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花6g、地龍10g），配合穴位按摩（足三里、三陰交）促進循環(huán)。③骨折不愈合：多見于GardenⅢⅣ型。中藥重用接骨續(xù)筋藥（如土鱉蟲10g、自然銅15g、續(xù)斷20g），配合體外沖擊波治療（促進骨痂生長）。二、經(jīng)典應(yīng)用題答案問題1：正骨手法基本原則：①明確診斷（辨位、辨型）；②遠端固定（如牽引時固定近端）；③穩(wěn)準輕巧（避免二次損傷）；④醫(yī)患配合（溝通緩解緊張）。“使患者不知其苦”的意義：通過精準手法減少軟組織損傷，降低疼痛應(yīng)激（疼痛可導(dǎo)致肌肉痙攣，影響復(fù)位），同時體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想（預(yù)防因疼痛加重的局部氣血瘀滯）。問題2：Colles骨折三步手法：①拔伸牽引：患者坐位，助手固定肘部，術(shù)者雙手握患者手掌（拇指置于手背，余指置于手掌），沿前臂縱軸對抗牽引23分鐘，矯正重疊移位。②端提擠按：牽引下，術(shù)者雙拇指置于骨折遠端背側(cè)（向掌側(cè)推擠），余指置于近端掌側(cè)（向背側(cè)提拉），同時令助手將前臂旋前，矯正背側(cè)移位及旋后畸形。③旋轉(zhuǎn)移位：若仍有橈側(cè)移位，術(shù)者一手握近端（向尺側(cè)推），一手握遠端（向橈側(cè)拉），矯正橈偏。注意事項：牽引力度需適中（過強致軟組織損傷，過弱無法復(fù)位）；觸摸骨突標志（橈骨莖突、尺骨莖突）確認復(fù)位；復(fù)位后復(fù)查X線，若橈骨短縮＞3mm、掌傾角＜5°需調(diào)整。問題3：核心差異：現(xiàn)代閉合復(fù)位強調(diào)生物力學(xué)對位（如解剖復(fù)位），依賴影像學(xué)實時監(jiān)測；中醫(yī)正骨注重“筋束骨”理論（通過調(diào)整筋肉張力輔助骨復(fù)位），結(jié)合患者整體狀態(tài)（如肌肉緊張度）。結(jié)合方法：術(shù)前用中醫(yī)手法放松肌肉（揉法、滾法），降低復(fù)位阻力；術(shù)中C臂監(jiān)測下微調(diào)（如糾正殘余旋轉(zhuǎn)移位）；術(shù)后中藥（和營止痛湯）減輕腫脹，促進筋肉修復(fù)，維持復(fù)位效果。三、骨病論治題答案問題1：中醫(yī)病名：骨痹（膝痹）；證型：痰瘀互結(jié)證。辨證依據(jù)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛久延，遇勞加重，舌質(zhì)淡暗（瘀）、苔白膩（痰）、脈弦滑（痰瘀）；西醫(yī)診斷：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KellgrenLawrenceⅢ級）。問題2：內(nèi)服方案：方劑：雙合湯加減（《雜病源流犀燭》）。組成：桃仁10g、紅花6g、當歸12g、川芎10g、白芍15g、茯苓15g、法半夏10g、陳皮6g、白芥子10g、威靈仙15g、秦艽10g、甘草6g。劑量：日1劑，水煎400ml，分2次服。方義：桃仁、紅花、當歸、川芎活血化瘀；茯苓、半夏、陳皮、白芥子化痰散結(jié)；威靈仙、秦艽祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)；白芍緩急止痛。外治療法：①中藥熏洗：活血止痛散（透骨草30g、伸筋草30g、海桐皮30g、乳香10g、沒藥10g、木瓜15g），煎水40℃熏洗膝關(guān)節(jié)，日1次（20分鐘），促進局部血液循環(huán)。②溫針灸：取犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉，毫針得氣后加艾柱（2壯），溫通經(jīng)絡(luò)（每次30分鐘，隔日1次）。③推拿：滾法放松股四頭肌、腘繩肌（5分鐘），點按鶴頂、膝眼（每穴1分鐘），被動屈伸膝關(guān)節(jié)（5次），緩解肌肉痙攣（隔日1次）。問題3：作用機制：①補腎：腎主骨生髓，現(xiàn)代研究證實補腎中藥（如淫羊藿）可上調(diào)BMP2（骨形態(tài)發(fā)生蛋白2），促進軟骨細胞增殖，抑制MMP13（基質(zhì)金屬蛋白酶13）表達，減少軟骨基質(zhì)降解。②活血：活血化瘀藥（如丹參）可改善滑膜血供，降低TNFα、IL1β等炎癥因子水平，減輕滑膜炎癥。③化痰：化痰藥（如白芥子）含芥子堿，可抑制NFκB通路，減少關(guān)節(jié)腔積液，同時促進骨贅周圍異常骨重建（調(diào)節(jié)OPG/RANKL比值，抑制破骨細胞過度活化）。四、急重癥處理題答案問題1：中醫(yī)診斷：腰痛（氣滯血瘀證）；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L45，左側(cè)旁中央型，神經(jīng)根受壓）。辨證依據(jù)：搬抬重物致腰部氣血瘀滯，不通則痛，放射至下肢，舌暗（瘀）、脈弦（氣滯）；結(jié)合CT示椎間盤突出8mm，神經(jīng)根受壓。問題2：需完善檢查：腰椎MRI（明確突出類型、脊髓信號）、肌電圖（評估神經(jīng)損傷程度）、血常規(guī)（排除感染）、凝血功能（推拿前需排除禁忌）。急性期治療方案：①中藥：身痛逐瘀湯加減（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花6g、甘草6g、羌活10g、沒藥6g、當歸12g、五靈脂10g、香附6g、牛膝15g、地龍10g），日1劑，煎服（活血化瘀、通絡(luò)止痛）。②推拿：輕柔手法（滾法、按法放松豎脊肌、腰方肌），避免重手法扳腰（防突出加重），重點點按腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中（每穴1分鐘）。③針灸：取L45夾脊穴、秩邊、陽陵泉、懸鐘（左側(cè)），直刺得氣后接電針（連續(xù)波，強度以患者耐受為度），留針30分鐘，日1次。④康復(fù)訓(xùn)練：絕對臥床（硬板床），軸向翻身；疼痛緩解后（35天）開始五點支撐法（每日3組，每組10次），增強腰背肌力量。問題3：緊急處理：患者出現(xiàn)左足跖屈無力（提示馬尾神經(jīng)或S1神經(jīng)根嚴重受壓）、會陰部麻木、排尿困難（馬尾綜合征），需立即手術(shù)（椎板開窗髓核摘除術(shù)）。中醫(yī)協(xié)同作用：術(shù)前：予益氣活血（補陽還五湯）改善神經(jīng)血供，減輕水腫；術(shù)后：①中藥：獨活寄生湯加減（獨活10g、桑寄生15g、秦艽10g、防風(fēng)10g、細辛3g、當歸12g、川芎10g、熟地黃15g、杜仲15g、牛膝15g），補益肝腎、強筋健骨；②針灸：電針刺激（L45夾脊、八髎、三陰交）促進神經(jīng)功能恢復(fù)；③康復(fù)：中藥熏洗（海風(fēng)藤30g、絡(luò)石藤30g、雞血藤30g、伸筋草30g）配合踝泵運動，預(yù)防下肢靜脈血栓。五、學(xué)術(shù)進展題答案問題1：“筋骨并重”核心內(nèi)涵：強調(diào)骨與筋（肌肉、肌腱、韌帶）在運動系統(tǒng)中的協(xié)同作用，骨為支架，筋主約束（維持穩(wěn)定）與動力（產(chǎn)生運動），二者失衡可導(dǎo)致傷?。ㄈ缃顢亜t骨錯，骨錯則筋傷）。與傳統(tǒng)“傷骨為主”的區(qū)別：傳統(tǒng)更關(guān)注骨折復(fù)位，忽視筋肉損傷對骨折愈合（如肌肉牽拉致再移位）及功能恢復(fù)（如肌萎縮影響關(guān)節(jié)活動）的影響；“筋骨并重”要求在治療骨傷病時同時評估筋的狀態(tài)（如肌肉張力、肌腱彈性），并通過調(diào)筋促進骨修復(fù)。問題2：腰椎管狹窄癥的病理關(guān)聯(lián)：①筋（軟組織）：黃韌帶肥厚（長期勞損致膠原增生）、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊松弛（慢性損傷）→椎管容積減少；②骨（骨性結(jié)構(gòu)）：椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚→神經(jīng)根管狹窄；③神經(jīng)：上述變化導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)間歇性跛行、下肢麻木；同時，神經(jīng)受壓可