匯報(bào)人：XX醫(yī)保基金知識(shí)培訓(xùn)會(huì)課件目錄01.醫(yī)?；鸶攀?2.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作03.醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞?4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管05.醫(yī)保基金信息化建設(shè)06.醫(yī)?；鸬奈磥?lái)趨勢(shì)醫(yī)?；鸶攀?1定義與功能醫(yī)?；鸸δ鼙Ｕ厢t(yī)療、促進(jìn)健康、穩(wěn)定社會(huì)醫(yī)保基金定義為民眾醫(yī)療提供資金保障0102基金來(lái)源與管理職工個(gè)人及單位繳費(fèi)基金來(lái)源確保收支平衡，強(qiáng)化監(jiān)督基金管理政策法規(guī)框架01監(jiān)管條例《醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例》保障基金安全02法律法規(guī)依據(jù)《社保法》制定，明確法律責(zé)任03即時(shí)結(jié)算改革推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，提升服務(wù)效率醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作02收支管理流程核對(duì)數(shù)據(jù)表單事前管理及時(shí)財(cái)務(wù)操作事中管理反饋對(duì)賬結(jié)果事后管理風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制強(qiáng)化內(nèi)控，三級(jí)審簽防風(fēng)險(xiǎn)。三級(jí)審核機(jī)制部門協(xié)同，三方對(duì)賬保準(zhǔn)確。三方對(duì)賬機(jī)制監(jiān)督與審計(jì)通過(guò)數(shù)據(jù)分析、實(shí)地檢查等審計(jì)流程，揭示資金管理漏洞。審計(jì)流程政府加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確?；鸢踩褂谩ＵO(jiān)管醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞?3按服務(wù)項(xiàng)目支付逐項(xiàng)計(jì)費(fèi)支付醫(yī)保按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際費(fèi)用支付，如診療費(fèi)、檢查費(fèi)等。明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)服務(wù)都有明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保按標(biāo)準(zhǔn)支付，保障支付透明度。按病種付費(fèi)針對(duì)特定病種，醫(yī)保基金預(yù)先支付固定費(fèi)用，鼓勵(lì)醫(yī)院控制成本。預(yù)付固定費(fèi)用促使醫(yī)院優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療，提高醫(yī)療效率。激勵(lì)高效治療按人頭付費(fèi)按參保人數(shù)設(shè)定固定費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)服務(wù)成本。固定費(fèi)用支付鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，提高服務(wù)效率，避免過(guò)度醫(yī)療。激勵(lì)成本控制醫(yī)保基金的監(jiān)管04監(jiān)管機(jī)構(gòu)職能牽頭查處違法違規(guī)行為，保障基金安全。醫(yī)保部門主導(dǎo)法院、公安等部門配合，形成監(jiān)管合力。多部門協(xié)同違規(guī)行為處理對(duì)違規(guī)使用的醫(yī)?；疬M(jìn)行追回，確?；鸢踩?。追回違規(guī)基金對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行罰款，并暫停相關(guān)責(zé)任部門醫(yī)保服務(wù)。罰款與暫停服務(wù)防范與打擊欺詐六部門聯(lián)合，重拳打擊欺詐騙保行為，追回大量醫(yī)?；稹ｍ?xiàng)整治行動(dòng)利用大數(shù)據(jù)模型，強(qiáng)化智能監(jiān)控，精確打擊醫(yī)保欺詐行為。智能監(jiān)控與數(shù)據(jù)賦能醫(yī)?；鹦畔⒒ㄔO(shè)05信息系統(tǒng)架構(gòu)01全國(guó)平臺(tái)架構(gòu)國(guó)家省市兩級(jí)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。02主要業(yè)務(wù)功能含基礎(chǔ)信息、異地就醫(yī)等14個(gè)子系統(tǒng)。數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)采用高級(jí)加密，保障數(shù)據(jù)傳輸存儲(chǔ)安全數(shù)據(jù)加密技術(shù)實(shí)施訪問(wèn)控制，確保數(shù)據(jù)不被未經(jīng)授權(quán)訪問(wèn)訪問(wèn)權(quán)限控制信息化在監(jiān)管中的作用通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)全過(guò)程監(jiān)管，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。提升監(jiān)管效率01信息化助力識(shí)別欺詐行為，確保醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)公民醫(yī)療保障權(quán)益。保障基金安全02醫(yī)?；鸬奈磥?lái)趨勢(shì)06改革方向與目標(biāo)深化支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療，提高基金使用效率。深化支付改革全面清理過(guò)度待遇，提升醫(yī)保制度公平性和有效性。清理過(guò)度待遇科技在醫(yī)保中的應(yīng)用利用AI、大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保服務(wù)效率與質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)便捷結(jié)算與精準(zhǔn)監(jiān)管。智慧醫(yī)保服務(wù)通過(guò)藥品追溯碼，確保藥品來(lái)源透明，打擊套購(gòu)、虛假住院等騙保行為。藥品追溯監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)與