XX醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病診療知情同意書一、患者基本信息（一）患者信息姓名：__________性別：__________年齡：__________歲住院號(hào)/門診號(hào)：__________聯(lián)系方式：__________診斷：__________（如“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“支氣管肺癌待查”“胸腔積液原因待查”等）（二）擬實(shí)施診療項(xiàng)目□支氣管鏡檢查（含活檢/刷檢/灌洗）□肺功能測(cè)定（含通氣功能、彌散功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)）□胸腔穿刺術(shù)（含胸腔積液引流/活檢）□霧化吸入治療（含支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）□長(zhǎng)期氧療（家庭氧療）□其他：__________（如“CT引導(dǎo)下肺活檢”“支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)”）二、診療項(xiàng)目概述以下為您選擇的診療項(xiàng)目的目的及操作說明（若選擇多項(xiàng)，請(qǐng)逐一閱讀）：（一）支氣管鏡檢查1.目的：明確氣道內(nèi)病變性質(zhì)（如腫瘤、炎癥、異物）、評(píng)估氣道狹窄程度、獲取病理/細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、進(jìn)行介入治療（如止血、取異物）。2.過程：經(jīng)鼻或口插入細(xì)長(zhǎng)軟管（帶高清攝像頭），依次檢查鼻腔、咽喉、氣管、支氣管；必要時(shí)進(jìn)行活檢（取少量組織）、刷檢（擦拭氣道表面細(xì)胞）或灌洗（注入生理鹽水后吸出，檢查灌洗液）。操作時(shí)間約10-30分鐘，通常采用局部麻醉（咽喉噴霧），必要時(shí)靜脈鎮(zhèn)靜。（二）肺功能測(cè)定1.目的：評(píng)估肺通氣功能（如阻塞性/限制性通氣障礙）、彌散功能（氣體交換能力）、支氣管反應(yīng)性（如哮喘診斷），指導(dǎo)治療方案制定（如COPD患者用藥調(diào)整）。2.過程：患者配合醫(yī)生指令，進(jìn)行深呼吸、用力呼氣、快速吸氣等動(dòng)作，通過儀器記錄肺功能指標(biāo)（如FEV?、FVC、DLco）。操作時(shí)間約15-30分鐘，無創(chuàng)傷性。（三）胸腔穿刺術(shù)1.目的：緩解胸腔積液（或氣胸）引起的胸悶、呼吸困難；獲取胸腔積液標(biāo)本（檢查性質(zhì)，如滲出液/漏出液、癌細(xì)胞）；注入藥物（如化療藥、粘連劑）。2.過程：在超聲或CT引導(dǎo)下，于胸壁定位點(diǎn)用穿刺針插入胸腔，抽取積液或氣體；必要時(shí)留置引流管。操作時(shí)間約10-20分鐘，需局部麻醉。（四）霧化吸入治療1.目的：通過霧化裝置將藥物（如沙丁胺醇、布地奈德）轉(zhuǎn)化為微小顆粒，直接吸入氣道，快速緩解支氣管痙攣（如哮喘急性發(fā)作）、減輕氣道炎癥（如COPD穩(wěn)定期）。2.過程：患者通過面罩或口含器吸入藥物，深吸氣后屏氣10秒，之后漱口。每次治療約10-15分鐘，需遵醫(yī)囑規(guī)律使用。（五）長(zhǎng)期氧療1.目的：糾正慢性缺氧（如COPD、肺心病患者PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%），改善組織缺氧狀態(tài)，延緩肺心病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。2.過程：通過鼻導(dǎo)管或面罩吸入氧氣，每日吸氧時(shí)間≥15小時(shí)，氧流量遵醫(yī)囑（通常1-2L/min）。需定期監(jiān)測(cè)血氧飽和度。三、診療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)與收益（一）支氣管鏡檢查1.風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生概率因患者基礎(chǔ)情況而異，醫(yī)生會(huì)采取預(yù)防措施）：常見：咽喉不適、咳嗽、惡心（多可自行緩解）；少見：氣道出血（少量可止血，大量需介入治療）、氣胸（需胸腔閉式引流）、感染（術(shù)后使用抗生素預(yù)防）；罕見：心跳驟停、喉頭水腫（需緊急搶救）。2.收益：明確診斷（如肺癌、結(jié)核），避免誤診；指導(dǎo)精準(zhǔn)治療（如手術(shù)切除范圍、化療方案）；緩解癥狀（如取出氣道異物、止血）。（二）肺功能測(cè)定1.風(fēng)險(xiǎn)：少見：用力呼氣時(shí)誘發(fā)支氣管痙攣（如哮喘患者出現(xiàn)胸悶、氣喘，可使用支氣管擴(kuò)張劑緩解）；罕見：頭暈、乏力（因過度通氣引起，休息后可緩解）。2.收益：早期發(fā)現(xiàn)肺功能異常（如COPD早期無明顯癥狀時(shí)）；評(píng)估疾病嚴(yán)重程度（如COPD分級(jí)）；監(jiān)測(cè)治療效果（如用藥后FEV?改善情況）。（三）胸腔穿刺術(shù)1.風(fēng)險(xiǎn)：常見：穿刺部位疼痛（局部麻醉后減輕）、少量氣胸（無需處理，自行吸收）；少見：血胸（因損傷血管引起，需止血或手術(shù)）、胸膜反應(yīng)（頭暈、心悸，停止操作后緩解）；罕見：空氣栓塞（致命，需緊急搶救，發(fā)生率極低）。2.收益：快速緩解胸悶、呼吸困難（如大量胸腔積液患者）；明確胸腔積液原因（如癌性積液、結(jié)核性積液）；局部治療（如注入化療藥控制腫瘤）。（四）霧化吸入治療1.風(fēng)險(xiǎn)：常見：口干、咽喉不適（漱口后可緩解）、聲音嘶啞（長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素需注意）；少見：口腔念珠菌感染（因糖皮質(zhì)激素殘留，漱口可預(yù)防）；罕見：支氣管痙攣（因藥物刺激，需立即停止并使用支氣管擴(kuò)張劑）。2.收益：起效快（藥物直接作用于氣道，5-10分鐘緩解癥狀）；全身副作用?。ㄋ幬锞植课?，進(jìn)入血液循環(huán)量少）；適用范圍廣（兒童、老年人均可使用）。（五）長(zhǎng)期氧療1.風(fēng)險(xiǎn)：少見：氧中毒（因高流量吸氧或長(zhǎng)時(shí)間吸氧引起，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，需調(diào)整氧流量）；罕見：火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)（氧氣助燃，需遠(yuǎn)離火源）。2.收益：延長(zhǎng)生存期（COPD患者長(zhǎng)期氧療可降低死亡率）；改善生活質(zhì)量（緩解乏力、呼吸困難，提高活動(dòng)能力）；延緩并發(fā)癥（如肺心病、肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展）。四、替代方案說明若您拒絕接受上述診療項(xiàng)目，醫(yī)生將根據(jù)病情提供以下替代方案（以支氣管鏡檢查為例）：1.替代方案：CT引導(dǎo)下肺活檢（通過CT定位，用穿刺針取肺組織標(biāo)本）；2.優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較?。o需插入氣道）；缺點(diǎn)是準(zhǔn)確性可能低于支氣管鏡（尤其是中央型病變），且可能引起氣胸、出血等風(fēng)險(xiǎn)。*注：具體替代方案需醫(yī)生根據(jù)您的病情評(píng)估后確定。*五、患者權(quán)利與義務(wù)（一）患者權(quán)利1.知情權(quán)：您有權(quán)了解診療項(xiàng)目的全部信息（目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、收益及替代方案）；若對(duì)內(nèi)容有疑問，有權(quán)要求醫(yī)生詳細(xì)解釋。2.選擇權(quán)：您有權(quán)選擇接受或拒絕本診療項(xiàng)目，拒絕不會(huì)影響您獲得其他合理治療。3.拒絕權(quán)：若您在診療過程中感到無法耐受，有權(quán)要求停止操作（需醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后決定）。4.保密權(quán)：您的病情及診療信息將嚴(yán)格保密，未經(jīng)您同意，不會(huì)向第三方披露（法律規(guī)定除外）。（二）患者義務(wù)1.如實(shí)告知：請(qǐng)如實(shí)告知過敏史（如麻醉藥、藥物過敏）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、凝血功能障礙）、用藥情況（如阿司匹林、華法林等抗凝藥），以便醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。2.配合治療：請(qǐng)按照醫(yī)生要求做好術(shù)前準(zhǔn)備（如支氣管鏡檢查需空腹6小時(shí)）、術(shù)中配合（如肺功能測(cè)定需用力呼氣）、術(shù)后護(hù)理（如胸腔穿刺后需臥床休息2小時(shí)）。3.及時(shí)溝通：若您在診療后出現(xiàn)不適（如支氣管鏡后咯血、胸腔穿刺后胸痛加?。?qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。六、同意聲明我已仔細(xì)閱讀本同意書的全部?jī)?nèi)容，包括診療項(xiàng)目的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、收益及替代方案。經(jīng)醫(yī)生（姓名：__________職稱：__________）解釋后，我對(duì)相關(guān)問題已無疑問。我理解本診療項(xiàng)目可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，且醫(yī)生已告知我如何預(yù)防及處理這些風(fēng)險(xiǎn)。我自愿選擇接受本同意書所列的診療項(xiàng)目，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。若我在診療過程中需要變更或終止操作，將及時(shí)與醫(yī)生溝通?；颊吆炞郑篲_________日期：__________（若患者無法簽字，由法定代理人簽字）法定代理人姓名：__________與患者關(guān)系：__________簽字：__________日期：__________醫(yī)生簽字：__________日期：__________七、備注1.本同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.若您對(duì)本同意書內(nèi)容有任何疑問，請(qǐng)?jiān)诤炞智跋蜥t(yī)生提出。3.本同意書自簽字之日起生效，