肝硬化醫(yī)學(xué)知識(shí)要點(diǎn)總結(jié)肝硬化的定義與概述肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國(guó)，病毒性肝炎尤其是乙型肝炎是引起肝硬化的主要原因；在歐美國(guó)家，酒精性肝硬化更為常見(jiàn)。隨著疾病進(jìn)展，正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被破壞，代之以假小葉形成和纖維組織增生，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。臨床上，肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可分為代償期和失代償期。代償期癥狀較輕，缺乏特異性；失代償期則出現(xiàn)肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。病因與發(fā)病機(jī)制病因1.病毒性肝炎：乙肝和丙肝是導(dǎo)致肝硬化的主要病毒性因素。乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染人體后，會(huì)在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制，引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥、壞死。長(zhǎng)期的炎癥刺激會(huì)促使肝臟纖維組織增生，逐漸破壞肝小葉結(jié)構(gòu)，最終發(fā)展為肝硬化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性乙肝患者中約有10%20%會(huì)發(fā)展為肝硬化，而丙肝患者進(jìn)展為肝硬化的比例更高，可達(dá)15%30%。2.酒精因素：長(zhǎng)期大量飲酒是酒精性肝硬化的主要病因。酒精進(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行代謝。乙醇先在乙醇脫氫酶的作用下轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛再經(jīng)乙醛脫氫酶進(jìn)一步代謝為乙酸。乙醛具有很強(qiáng)的毒性，可直接損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性、壞死和炎癥反應(yīng)。同時(shí)，酒精還會(huì)影響肝臟的脂質(zhì)代謝，促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。一般來(lái)說(shuō)，男性每天飲酒折合乙醇量≥40g，女性≥20g，持續(xù)5年以上，就有發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)；每日飲酒折合乙醇量≥80g，持續(xù)10年以上，發(fā)生肝硬化的幾率明顯增加。3.膽汁淤積：肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時(shí)，高濃度的膽汁酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞變性、壞死，進(jìn)而導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化。膽汁淤積性肝硬化可分為原發(fā)性膽汁性肝硬化和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。原發(fā)性膽汁性肝硬化與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，患者體內(nèi)存在抗線粒體抗體等自身抗體，導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性破壞；繼發(fā)性膽汁性肝硬化常由膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管腫瘤等肝外膽管阻塞性疾病引起。4.循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞等疾病，可使肝臟長(zhǎng)期淤血，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死和纖維組織增生，最終發(fā)展為肝硬化。例如，布加綜合征是由于肝靜脈或下腔靜脈阻塞引起的肝淤血，患者可出現(xiàn)肝大、腹水、下肢水腫等癥狀，若不及時(shí)治療，可逐漸進(jìn)展為肝硬化。5.藥物或化學(xué)毒物：長(zhǎng)期服用某些藥物，如異煙肼、利福平、甲基多巴等，或接觸四氯化碳、磷、砷等化學(xué)毒物，可引起藥物性或中毒性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。這些藥物或毒物可通過(guò)直接損傷肝細(xì)胞、誘導(dǎo)免疫反應(yīng)等機(jī)制，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死和肝纖維化。6.自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性硬化性膽管炎等自身免疫性疾病，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊自身肝臟組織，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥、壞死和膽管損傷，長(zhǎng)期發(fā)展可引起肝硬化。自身免疫性肝炎患者體內(nèi)存在多種自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體等，這些抗體與肝細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，激活免疫系統(tǒng)，造成肝細(xì)胞損傷。7.遺傳和代謝性疾病：某些遺傳和代謝性疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、?抗胰蛋白酶缺乏癥等，可導(dǎo)致體內(nèi)某些物質(zhì)代謝障礙，在肝臟內(nèi)沉積，引起肝細(xì)胞損傷和肝纖維化。例如，肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳病，由于銅代謝障礙，銅在肝臟、大腦、角膜等組織內(nèi)沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死和肝硬化，同時(shí)還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和角膜KF環(huán)。8.寄生蟲(chóng)感染：血吸蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染可引起肝硬化。血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵主要沉積在肝內(nèi)門(mén)靜脈分支，引起蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)形成和纖維組織增生，導(dǎo)致肝纖維化和門(mén)靜脈高壓；華支睪吸蟲(chóng)主要寄生于肝內(nèi)膽管，可引起膽管炎、膽管結(jié)石，長(zhǎng)期反復(fù)感染可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化。發(fā)病機(jī)制肝硬化的發(fā)病機(jī)制主要涉及肝細(xì)胞損傷、肝星狀細(xì)胞激活和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成與降解失衡三個(gè)方面。1.肝細(xì)胞損傷：各種病因作用于肝臟，均可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。病毒感染可通過(guò)直接破壞肝細(xì)胞和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引起肝細(xì)胞壞死；酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛可損傷肝細(xì)胞的細(xì)胞膜、線粒體等結(jié)構(gòu)，影響肝細(xì)胞的代謝和功能；膽汁淤積、藥物和毒物等也可直接或間接損傷肝細(xì)胞。肝細(xì)胞損傷后，會(huì)釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素6（IL6）等，這些因子可激活肝星狀細(xì)胞。2.肝星狀細(xì)胞激活：肝星狀細(xì)胞是肝臟纖維化的主要效應(yīng)細(xì)胞。在正常肝臟中，肝星狀細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，主要儲(chǔ)存維生素A。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝星狀細(xì)胞被激活，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞。激活的肝星狀細(xì)胞具有以下特點(diǎn)：①增殖能力增強(qiáng)，數(shù)量增多；②合成和分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，如膠原蛋白、纖維連接蛋白、層粘連蛋白等；③表達(dá)α平滑肌肌動(dòng)蛋白（αSMA），具有收縮功能，可導(dǎo)致肝內(nèi)血管阻力增加；④分泌多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGFβ1）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）等，進(jìn)一步促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的激活和增殖，形成正反饋環(huán)路，加速肝纖維化的進(jìn)程。3.細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解失衡：正常情況下，肝臟內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的合成和降解處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。在肝硬化發(fā)生過(guò)程中，由于肝星狀細(xì)胞激活，細(xì)胞外基質(zhì)合成增加，同時(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其組織抑制劑（TIMPs）的平衡失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解減少。過(guò)多的細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟內(nèi)沉積，形成纖維隔，分割正常肝小葉，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，最終發(fā)展為肝硬化。病理生理變化肝臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)改變肝硬化時(shí)，肝臟體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。切面可見(jiàn)肝臟正常的小葉結(jié)構(gòu)被破壞，代之以大小不等的假小葉。假小葉是由廣泛增生的纖維組織分割原來(lái)的肝小葉并包繞成大小不等的圓形或類(lèi)圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，可出現(xiàn)不同程度的變性、壞死和再生。中央靜脈常缺如、偏位或有兩個(gè)以上，有時(shí)還可見(jiàn)匯管區(qū)。匯管區(qū)有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生。肝功能減退1.合成功能障礙：肝臟是人體重要的合成器官，肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞數(shù)量減少和功能受損，導(dǎo)致多種物質(zhì)合成減少。①白蛋白合成減少：白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，具有維持血漿膠體滲透壓、運(yùn)輸物質(zhì)等重要功能。肝硬化患者白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，可導(dǎo)致腹水和水腫的形成。②凝血因子合成減少：肝臟合成多種凝血因子，如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等。肝硬化患者凝血因子合成減少，可導(dǎo)致凝血功能障礙，表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向。③膽固醇合成減少：肝臟是合成膽固醇的主要場(chǎng)所。肝硬化患者膽固醇合成減少，血漿膽固醇水平降低。2.代謝功能障礙：①糖代謝異常：肝硬化患者可出現(xiàn)糖代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高或降低。部分患者可出現(xiàn)肝源性糖尿病，這是由于肝細(xì)胞受損，胰島素抵抗增加和胰島素分泌相對(duì)不足所致；另一些患者可在進(jìn)食后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，這與肝臟糖原儲(chǔ)備減少和糖異生功能障礙有關(guān)。②蛋白質(zhì)代謝異常：肝硬化患者肝臟對(duì)氨的代謝能力下降，血氨升高，可導(dǎo)致肝性腦病。同時(shí)，肝臟對(duì)芳香族氨基酸和支鏈氨基酸的代謝失衡，芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，也與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)。③脂肪代謝異常：肝硬化患者肝臟對(duì)脂肪的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，可出現(xiàn)高脂血癥或低脂血癥。此外，肝硬化患者膽汁分泌和排泄減少，可影響脂肪的消化和吸收，導(dǎo)致脂肪瀉。3.解毒功能障礙：肝臟是人體重要的解毒器官，可將體內(nèi)的有毒物質(zhì)如氨、膽紅素、藥物等進(jìn)行代謝和解毒。肝硬化患者肝細(xì)胞功能受損，解毒功能下降，導(dǎo)致有毒物質(zhì)在體內(nèi)蓄積。例如，氨不能及時(shí)轉(zhuǎn)化為尿素排出體外，血氨升高，可引起肝性腦病；膽紅素代謝障礙，可導(dǎo)致黃疸。4.內(nèi)分泌功能失調(diào)：肝硬化患者肝臟對(duì)雌激素、醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，導(dǎo)致這些激素在體內(nèi)蓄積。雌激素增多可導(dǎo)致男性患者出現(xiàn)乳房發(fā)育、性欲減退、睪丸萎縮等癥狀，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等癥狀；同時(shí)，雌激素還可擴(kuò)張小動(dòng)脈，導(dǎo)致蜘蛛痣和肝掌的出現(xiàn)。醛固酮和抗利尿激素增多可導(dǎo)致水鈉潴留，加重腹水和水腫的形成。門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓是肝硬化的重要病理生理特征之一，主要由肝內(nèi)血管阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多兩方面因素引起。1.門(mén)靜脈血流受阻：肝硬化時(shí)，肝內(nèi)纖維組織增生和假小葉形成，壓迫肝內(nèi)門(mén)靜脈分支和肝靜脈分支，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，門(mén)靜脈壓力升高。同時(shí)，肝內(nèi)血管床減少，肝內(nèi)血管阻力增加，也進(jìn)一步加重了門(mén)靜脈高壓。2.門(mén)靜脈血流量增多：肝硬化患者內(nèi)臟血管擴(kuò)張，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流量增多。這是由于肝功能減退，對(duì)血管活性物質(zhì)的滅活作用減弱，以及門(mén)靜脈高壓時(shí)側(cè)支循環(huán)形成，使內(nèi)臟血管床開(kāi)放，血流量增加。門(mén)靜脈高壓可導(dǎo)致以下病理生理改變：1.側(cè)支循環(huán)形成：當(dāng)門(mén)靜脈壓力升高到一定程度時(shí)，門(mén)靜脈與腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。主要的側(cè)支循環(huán)有：①食管胃底靜脈曲張：是門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致上消化道大出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。②腹壁靜脈曲張：門(mén)靜脈高壓時(shí)，臍靜脈重新開(kāi)放，與腹壁靜脈形成側(cè)支循環(huán)，表現(xiàn)為腹壁靜脈曲張，以臍為中心向四周放射，狀如水母頭。③痔靜脈曲張：門(mén)靜脈高壓時(shí)，直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈之間的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，可導(dǎo)致痔靜脈曲張，形成痔瘡，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)便血。2.脾大與脾功能亢進(jìn)：門(mén)靜脈高壓時(shí)，脾靜脈回流受阻，脾淤血腫大。長(zhǎng)期的脾淤血可導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致患者抵抗力下降，容易發(fā)生感染，同時(shí)也可出現(xiàn)貧血和出血傾向。3.腹水形成：腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一。腹水形成的機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①門(mén)靜脈壓力升高：門(mén)靜脈高壓時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素。②血漿膠體滲透壓降低：肝硬化患者白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙和腹腔，促進(jìn)腹水形成。③有效循環(huán)血容量不足：肝硬化患者內(nèi)臟血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量減少，腎血流量減少，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，進(jìn)一步加重腹水形成。④肝淋巴液生成過(guò)多：肝硬化時(shí)，肝內(nèi)淋巴液生成增多，超過(guò)了胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲出至腹腔，參與腹水形成。臨床表現(xiàn)代償期肝硬化代償期肝硬化患者癥狀較輕，缺乏特異性。部分患者可出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等非特異性癥狀，這些癥狀多呈間歇性，勞累或伴發(fā)其他疾病時(shí)癥狀加重，休息或治療后癥狀可緩解。患者營(yíng)養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質(zhì)地偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾臟可輕度腫大。肝功能檢查可正?；蜉p度異常。失代償期肝硬化失代償期肝硬化患者主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的癥狀和體征。1.肝功能減退的表現(xiàn)全身癥狀：患者一般情況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色黝黑無(wú)光澤（肝病面容），可有不規(guī)則低熱、夜盲及水腫等。消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉?；颊呖沙霈F(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，黃疸的程度與肝細(xì)胞壞死的程度有關(guān)。出血傾向和貧血：患者常有鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向，這與凝血因子合成減少、血小板減少和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)?；颊哌€可出現(xiàn)不同程度的貧血，主要與營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脾功能亢進(jìn)等因素有關(guān)。內(nèi)分泌紊亂：患者可出現(xiàn)雌激素增多、雄激素減少的表現(xiàn)，如男性乳房發(fā)育、性欲減退、睪丸萎縮，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等。此外，患者還可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌，蜘蛛痣主要分布在面、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；肝掌表現(xiàn)為手掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅。2.門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)脾大：脾臟一般為輕、中度腫大，部分患者可出現(xiàn)巨脾。脾大常伴有脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。側(cè)支循環(huán)形成：食管胃底靜脈曲張是門(mén)靜脈高壓最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)?；颊呖蔁o(wú)明顯癥狀，也可因曲張靜脈破裂出血而出現(xiàn)嘔血、黑便，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克。腹壁靜脈曲張表現(xiàn)為腹壁靜脈明顯曲張，以臍為中心向四周放射；痔靜脈曲張可導(dǎo)致痔瘡形成，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)便血。腹水：腹水是失代償期肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)之一。患者腹部膨隆，狀如蛙腹，大量腹水時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、臍疝等癥狀。部分患者可伴有胸水，以右側(cè)多見(jiàn)，稱(chēng)為肝性胸水。并發(fā)癥上消化道出血上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由食管胃底靜脈曲張破裂引起，也可因消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等原因?qū)е?。食管胃底靜脈曲張破裂出血起病急，出血量大，常表現(xiàn)為突然大量嘔血、黑便，可伴有頭暈、心慌、出汗、暈厥等休克癥狀。出血后可誘發(fā)肝性腦病、腹水增多等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。肝性腦病肝性腦病是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化患者死亡的主要原因之一。肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發(fā)生與血氨升高、氨基酸代謝失衡、神經(jīng)遞質(zhì)異常等因素有關(guān)。常見(jiàn)的誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、感染等。感染肝硬化患者機(jī)體免疫功能低下，容易發(fā)生各種感染，如自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、膽道感染、尿路感染等。自發(fā)性腹膜炎是肝硬化患者常見(jiàn)的感染之一，是指在無(wú)腹腔內(nèi)鄰近器官直接細(xì)菌感染來(lái)源的情況下發(fā)生的腹膜感染?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。腹水檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞為主，腹水培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。肝腎綜合征肝腎綜合征是指在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的功能性腎衰竭，其特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟本身無(wú)重要病理改變。肝腎綜合征的發(fā)生與有效循環(huán)血容量減少、腎血管收縮、腎內(nèi)血流重新分布等因素有關(guān)。患者可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、血肌酐和尿素氮升高、稀釋性低鈉血癥等表現(xiàn)。肝肺綜合征肝肺綜合征是指嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥/肺泡動(dòng)脈氧梯度增加組成的三聯(lián)征?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺，尤其在站立位時(shí)癥狀加重。肝肺綜合征的發(fā)生與肺內(nèi)血管擴(kuò)張、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加等因素有關(guān)。原發(fā)性肝癌肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是乙肝和丙肝病毒感染所致的肝硬化?；颊呖沙霈F(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、消瘦、乏力、食欲減退等癥狀，血清甲胎蛋白（AFP）升高，肝臟影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：代償期肝硬化患者血常規(guī)多正常，失代償期患者可有不同程度的貧血，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，這與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。2.尿常規(guī)：黃疸患者尿膽紅素和尿膽原可陽(yáng)性，并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等。3.肝功能檢查血清酶學(xué)檢查：轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）可輕度升高或正常，一般以AST升高為主，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，ALT和AST可明顯升高。γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）和堿性磷酸酶（ALP）可輕度升高，在膽汁淤積時(shí)可明顯升高。血清蛋白檢查：白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置。膽紅素檢查：黃疸患者血清總膽紅素升高，直接膽紅素和間接膽紅素均可升高，以直接膽紅素升高為主。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）降低，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升高。血氨檢查：肝性腦病患者血氨可升高。4.免疫學(xué)檢查肝炎病毒標(biāo)志物：檢測(cè)乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒核心抗體（抗HBc）、丙肝病毒抗體（抗HCV）等，有助于明確肝硬化的病因。自身抗體：自身免疫性肝病患者可檢測(cè)到抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）等自身抗體。甲胎蛋白（AFP）：AFP是診斷原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)，肝硬化患者AFP持續(xù)升高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。5.腹水檢查：腹水常規(guī)檢查可區(qū)分漏出液和滲出液。肝硬化腹水一般為漏出液，外觀清亮，比重低于1.018，蛋白含量低于25g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)少于100×10?/L。若腹水為滲出液，或介于漏出液和滲出液之間，應(yīng)考慮合并感染或其他疾病的可能。腹水培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，有助于指導(dǎo)抗生素的使用。影像學(xué)檢查1.超聲檢查：超聲檢查可顯示肝臟的大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲，以及門(mén)靜脈、肝靜脈和脾靜脈的內(nèi)徑和血流情況。肝硬化患者肝臟表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，脾大，腹水等表現(xiàn)。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，有助于早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。2.CT檢查：CT檢查對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與超聲檢查相似，但對(duì)肝臟占位性病變的診斷準(zhǔn)確性更高。CT檢查可清晰顯示肝臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和密度變化，以及有無(wú)腹水、門(mén)靜脈血栓等并發(fā)癥。增強(qiáng)CT掃描可鑒別肝臟占位性病變的性質(zhì)，有助于診斷原發(fā)性肝癌。3.MRI檢查：MRI檢查對(duì)軟組織的分辨能力優(yōu)于CT，可更清晰地顯示肝臟的病變情況。MRI檢查在診斷肝臟占位性病變、門(mén)靜脈血栓等方面具有重要價(jià)值。磁共振血管造影（MRA）可顯示門(mén)靜脈、肝靜脈和下腔靜脈的形態(tài)和血流情況。4.上消化道鋇餐檢查：上消化道鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，表現(xiàn)為食管黏膜呈蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底黏膜呈菊花樣充盈缺損。內(nèi)鏡檢查1.胃鏡檢查：胃鏡檢查可直接觀察食管胃底靜脈曲張的情況，是診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡檢查還可發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等其他上消化道疾病。對(duì)于有食管胃底靜脈曲張的患者，胃鏡檢查還可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，如食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)等。2.腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟和腹膜的情況，對(duì)診斷肝硬化、鑒別肝硬化的病因、發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變等有一定的幫助。腹腔鏡檢查還可在直視下進(jìn)行肝臟活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。肝穿刺活檢肝穿刺活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)獲取肝臟組織進(jìn)行病理檢查，可明確肝硬化的診斷，并了解肝臟病變的程度和病因。肝穿刺活檢一般在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，安全性較高。但對(duì)于有凝血功能障礙、大量腹水等情況的患者，肝穿刺活檢應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。診斷與鑒別診斷診斷肝硬化的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等綜合判斷。1.病史：患者有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或化學(xué)毒物接觸、自身免疫性疾病等病史。2.臨床表現(xiàn)：有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)，如乏力、食欲減退、腹脹、黃疸、出血傾向、脾大、腹水、食管胃底靜脈曲張等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查顯示白蛋白降低、球蛋白升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常等；肝炎病毒標(biāo)志物檢查可發(fā)現(xiàn)乙肝、丙肝等病毒感染；免疫學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)自身抗體；腹水檢查可區(qū)分漏出液和滲出液。4.影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等檢查可顯示肝臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，以及有無(wú)腹水、門(mén)靜脈血栓等并發(fā)癥。上消化道鋇餐檢查和胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。5.肝穿刺活檢：肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)假小葉形成，可確診肝硬化。鑒別診斷1.與引起肝大的疾病鑒別：如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝囊腫等。慢性肝炎患者肝功能異常，但一般無(wú)門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)；原發(fā)性肝癌患者肝臟可明顯腫大，AFP升高，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變；肝膿腫患者有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性暗區(qū)；肝囊腫患者一般無(wú)明顯癥狀，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)。2.與引起腹水的疾病鑒別：如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腎病綜合征、腹腔惡性腫瘤等。結(jié)核性腹膜炎患者有低熱、盜汗、乏力、腹痛等癥狀，腹水為滲出液，腹水檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌；縮窄性心包炎患者有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等癥狀，心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包增厚、粘連；腎病綜合征患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等癥狀，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿；腹腔惡性腫瘤患者可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)占位性病變，腹水檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。3.與引起上消化道出血的疾病鑒別：如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌等。消化性潰瘍患者有周期性上腹痛病史，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍病變；急性胃黏膜病變患者常有服用非甾體類(lèi)抗炎藥、大量飲酒等誘因，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃黏膜糜爛、出血；胃癌患者有上腹痛、消瘦、乏力等癥狀，胃鏡檢查和病理活檢可確診。治療一般治療1.休息：代償期肝硬化患者可參加輕體力勞動(dòng)，但應(yīng)避免過(guò)度勞累；失代償期肝硬化患者應(yīng)以臥床休息為主，保證充足的睡眠，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)患者的肝功能情況和有無(wú)肝性腦病來(lái)調(diào)整，一般為11.5g/（kg·d）。對(duì)于有肝性腦病傾向的患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。有腹水的患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，一般每日不超過(guò)2g。避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，以免引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。3.支持治療：對(duì)于食欲減退、進(jìn)食量少的患者，可靜脈補(bǔ)充葡萄糖、維生素、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)可輸注白蛋白、血漿等，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。藥物治療1.抗纖維化治療：目前尚無(wú)特效的抗纖維化藥物，但一些藥物可能具有一定的抗纖維化作用，如秋水仙堿、丹參、蟲(chóng)草菌絲等。秋水仙堿可通過(guò)抑制膠原纖維的合成和促進(jìn)膠原纖維的降解來(lái)發(fā)揮抗纖維化作用，用法為0.5mg，每日2次，口服。丹參、蟲(chóng)草菌絲等中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善肝臟微循環(huán)等作用，減輕肝臟炎癥和纖維化。2.保護(hù)肝細(xì)胞藥物：可選用一些具有保護(hù)肝細(xì)胞作用的藥物，如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、水飛薊賓等。多烯磷脂酰膽堿可促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和修復(fù)，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜；還原型谷胱甘肽具有抗氧化、解毒等作用，可減輕肝細(xì)胞的損傷；水飛薊賓可保護(hù)肝細(xì)胞免受毒物的損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。3.抗病毒治療：對(duì)于乙肝和丙肝病毒感染所致的肝硬化，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。乙肝肝硬化患者可選用恩替卡韋、替諾福韋酯等核苷（酸）類(lèi)似物進(jìn)行抗病毒治療，這些藥物可抑制乙肝病毒的復(fù)制，延緩肝硬化的進(jìn)展，降低原發(fā)性肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；丙肝肝硬化患者可選用直接抗病毒藥物（DAA）進(jìn)行治療，如索磷布韋、維帕他韋等，DAA藥物具有療效高、療程短、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，可有效清除丙肝病毒。4.對(duì)癥治療：對(duì)于有腹水的患者，可使用利尿劑促進(jìn)腹水消退。常用的利尿劑有螺內(nèi)酯和呋塞米，一般先單用螺內(nèi)酯，無(wú)效時(shí)再加用呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和肝腎綜合征等并發(fā)癥。對(duì)于有肝性腦病的患者，應(yīng)采取降低血氨、糾正氨基酸代謝紊亂等治療措施，如限制蛋白質(zhì)攝入、口服乳果糖、靜脈輸注支鏈氨基酸等。對(duì)于有感染的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。腹水的治療1.限制鈉、水?dāng)z入：限制鈉鹽的攝入是治療腹水的基礎(chǔ)，一般每日鈉鹽攝入量不超過(guò)2g。水的攝入量應(yīng)根據(jù)患者的尿量和血鈉水平來(lái)調(diào)整，一般每日不超過(guò)1000ml。2.利尿劑的使用：利尿劑是治療腹水的主要藥物，常用的利尿劑有螺內(nèi)酯和呋塞米。螺內(nèi)酯是保鉀利尿劑，作用緩慢而持久，一般初始劑量為4080mg/d，根據(jù)利尿效果逐漸增加劑量；呋塞米是排鉀利尿劑，作用迅速而強(qiáng)大，一般初始劑量為2040mg/d，根據(jù)利尿效果逐漸增加劑量。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和肝腎綜合征等并發(fā)癥。3.放腹水加輸注白蛋白：對(duì)于大量腹水、利尿劑治療效果不佳的患者，可考慮放腹水治療。每次放腹水的量一般不超過(guò)3000ml，放腹水后應(yīng)輸注白蛋白，以提高血漿膠體滲透壓，防止腹水迅速?gòu)?fù)發(fā)。4.腹水濃縮回輸：腹水濃縮回輸是將抽出的腹水通過(guò)濃縮裝置進(jìn)行濃縮，然后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。腹水濃縮回輸可清除腹水中的水分和電解質(zhì)，同時(shí)保留腹水中的蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。適用于頑固性腹水患者。5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）：TIPS是一種介入治療方法，通過(guò)在肝內(nèi)建立門(mén)靜脈與肝靜脈之間的分流通道，降低門(mén)靜脈壓力，減少腹水的形成。TIPS適用于藥物治療無(wú)效的頑固性腹水和食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，但術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病等并發(fā)癥。并發(fā)癥的治療1.上消化道出血的治療：上消化道出血是肝硬化患者的危急并發(fā)癥，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行治療。①一般治療：患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液誤吸引起窒息。禁食，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量等。②補(bǔ)充血容量：立即建立靜脈通道，快速輸注生理鹽水、葡萄糖溶液、血漿等，必要時(shí)輸血，以糾正休克。③藥物治療：可使用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、血管加壓素等藥物降低門(mén)靜脈壓力，減少出血。生長(zhǎng)抑素可減少內(nèi)臟血流量，降低門(mén)靜脈壓力，常用劑量為250μg/h持續(xù)靜脈滴注；血管加壓素可收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)靜脈壓力，常用劑量為0.20.4U/min持續(xù)靜脈滴注。④內(nèi)鏡治療：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，如食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)等。⑤手術(shù)治療：對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的患者，可考慮手術(shù)治療，如斷流術(shù)、分流術(shù)等。2.肝性腦病的治療：肝性腦病的治療原則是去除誘因，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂。①去除誘因：如積極控制上消化道出血、防治感染、避免大量排鉀利尿和放腹水、避免使用催眠鎮(zhèn)靜藥等。②減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)攝入，口服乳果糖，可酸化腸道，減少氨的吸收；口服抗生素，如甲硝唑、利福昔明等，可抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生。③促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除：靜脈輸注谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸等藥物，可促進(jìn)氨的代謝，降低血氨水平；靜脈輸注支鏈氨基酸