甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療常規(guī)

一、概述

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)，是指由于多種病因?qū)е录谞钕偌に胤置谶^多,

引起機(jī)體高代謝狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、多食、消瘦、畏熱、多汗、易激動(dòng)

及甲狀腺腫大等癥群的一組疾病的總稱，故通常所指的甲亢是一種臨床綜合征，

而非具體的疾病。

隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷加快，近年甲亢的發(fā)生在明顯增多。我國(guó)一

組流行病學(xué)調(diào)查表明，總發(fā)病率為3%,女性是4聯(lián)，男性為16%本病可發(fā)生于

任何年齡，從新生兒時(shí)期到老年人均可能患甲亢病，而最多見于青年及中年的女

性。甲亢病因多種，其中以Graves病(GD)最常見，約占所有甲亢患者的85%,

其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和亞急性甲狀腺炎伴甲亢。

二、臨床表現(xiàn)

GD的典型表現(xiàn)可分為下列三大癥群：甲狀腺激素分泌過多癥候群；甲狀腺

腫及眼征。值得注意的是老年患者的臨床表現(xiàn)常不典型。

1、甲狀腺激素分泌過多癥候群

(1)高代謝癥候群：病人常出現(xiàn)怕熱、多汗、體重下降、肌肉萎縮等癥狀。

(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：注意力分散、情緒激動(dòng)、失眠好動(dòng)，甚至出現(xiàn)幻覺、

狂躁等。舌和雙手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫。

(3)心血管系統(tǒng)：心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。突出的臨末表

現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過速，休息或睡眠時(shí)心率仍高于正常，系本病的特征之一。亦可

出現(xiàn)心律失常，以房性早搏最常見，其次為陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。嚴(yán)重甲亢可出

現(xiàn)收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓增大。

(4)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，大便次數(shù)增加，甚至呈頑固性腹瀉。

(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無力。

(6)生殖系統(tǒng)：女性患者常有月經(jīng)稀少，甚至閉經(jīng)。男性多陽痿。

2、甲狀腺腫：不少患者以甲狀腺腫大為主訴，甲狀腺呈程度不等的彌漫性、

對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無壓痛，久病者較韌。腫大程度與甲

亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。有時(shí)可在甲狀腺上、下葉外側(cè)觸及震顫，及聽到血管雜音。

(詳見甲亢圖T與甲亢圖-2：甲狀腺腫大)

3、眼征：大致分為兩種類型，一類由甲亢本身所起，系由于交感神經(jīng)興奮

眼外肌群和上瞼肌所致，又稱為單純性突眼；另一類為GD所特有，為眶內(nèi)和球

后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所致，又稱為GD眼病或浸潤(rùn)性突眼。

單純性突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超過18cm；(2)瞬目減少

(Stcllwag征);(3)上眼瞼攣縮，瞼裂寬(Dalrymple征),向前平視時(shí),角膜上

緣外露；(4)雙眼向下看時(shí)，上眼瞼移動(dòng)遲緩(vonGraefe征)；(5)向上看時(shí)，前

額皮膚不能皺起(Joffroy征)；(6)兩眼內(nèi)聚減退或不能(Mobius征)。

浸潤(rùn)性突眼的臨床分級(jí)如下(美國(guó)甲狀腺病協(xié)會(huì))：(1)0級(jí)，無癥狀或體征；

(2)1級(jí)，僅有體征，無癥狀，突眼度在22cm以內(nèi)；(3)2級(jí)，軟組織受累，有癥

狀和體征，如結(jié)膜充血水腫，畏光、流淚等；(4)3級(jí)，突眼度〉22mm；(5)4級(jí)，

眼外肌受累(復(fù)視)；(6)5級(jí)，角膜受累(潰瘍)；(7)6級(jí)，視神經(jīng)受累，視力下

降。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血清游離甲狀腺素(FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：不受血中TBG

變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性均明顯高于TT3.TT4o

為現(xiàn)在現(xiàn)在診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。

(2)血清總甲狀腺素(TT4)與總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)：是判定甲狀腺功能

基本的篩選指標(biāo)。受TBG等蛋白量和結(jié)合力的影響。

(3)TSH測(cè)定：用IRMA(免疫放射法)法測(cè)定的sTSH和用ICMA(免疫化學(xué)發(fā)光

法)法測(cè)定uTSH的靈敏度非常高。TSH的波動(dòng)較T3、T4更迅速而顯著,尤其對(duì)

亞臨床型甲亢和亞臨床甲減的診斷有重要意義。對(duì)甲狀腺疾病的診斷來說，TSH

的測(cè)定已成為目前最常用、最可靠和最有臨床意義的檢測(cè)項(xiàng)目。

(4)甲狀腺攝1311率:正常值:3小時(shí)及24小時(shí)值分別為5%-25%和20%-45%,

高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢者：3小時(shí)＞25%,24小時(shí)＞45%,且高峰前移。

(5)甲狀腺自身抗體測(cè)定：

未經(jīng)治療的GD患者血TS1I受體抗體(TRAb)陽性檢出率可達(dá)80%-100%,有早

期診斷意義，對(duì)判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值；還可作為治療后停藥的重要

指標(biāo)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺過

氧化物酶抗體(TPOAb)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性。

上述為甲狀腺功能亢進(jìn)癥典型的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查改變。此外，臨床中

還存在著一些特殊類型的Graves病，如下。

1、甲狀腺危象：是在原有甲亢的基礎(chǔ)上突然發(fā)生致命的加劇，病死率極高。

危象的發(fā)生是由于久患甲亢而未及時(shí)治療控制，又外加手術(shù)，放射碘治療后，妊

娠，嚴(yán)重的應(yīng)激等誘因所致。臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱，體溫超過39℃；（2）脈搏超

過140次/分，伴心律失常或心力衰竭；（3）煩燥不安，大汗淋漓，脫水；（4）意

識(shí)障礙，澹妄、昏迷；（5）明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。死亡原因多

為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫及嚴(yán)重水電解質(zhì)的紊亂等。因病死率高，需緊急

搶救。

2、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。杭s占甲亢的101V22%臨床表現(xiàn)為心臟增大、

嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?。以老年甲亢和病史較久未能良好控制者多見。其特點(diǎn)

為甲亢完全控制后心臟功能可完全恢復(fù)正常。

3、甲亢性肌?。嚎煞譃樗姆N。

急性甲亢性肌?。浩鸩〖?，在數(shù)周內(nèi)可出現(xiàn)說話和困難，發(fā)音不準(zhǔn)，并可導(dǎo)

致呼吸肌癱瘓，威脅生命。

慢性甲亢性肌?。浩鸩÷?，多見，早期累及近端肌群和肩或髓部肌群，其次

是遠(yuǎn)端肌群，患者往往訴進(jìn)行性肌無力，尤其是在登樓、蹲位起立或是梳頭時(shí)困

難。

甲亢伴周期性麻痹：多見于亞洲地區(qū)的年輕男性。發(fā)作時(shí)常伴血鉀過低。

甲亢伴重癥肌無力：主要累及眼部肌群，有眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視，

晨輕暮重。對(duì)新斯的明有良好反應(yīng)。

4、脛前粘液性水腫

早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紇色或紅褐色或暗紫紅色突起不

平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5-30mm不等。后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，

皮損融合、有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。

5、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：與一般典型甲亢癥狀相反，表現(xiàn)為食欲不振，

無怕熱、多汗及急躁、心率不快、情緒淡漠，容易誤診，得不到恰當(dāng)治療。此型

甲亢臨床特點(diǎn)為：（1）中老年病人多見，女性多于男性；（2）起病隱匿，高代謝癥

候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯；（3）常以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出，尤其是心血

管利胃腸道癥狀，但少見心動(dòng)過速；（4）表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲

鈍、消瘦，有腹瀉、厭食等消化系癥狀，可有房顫和心衰及心肌梗死；（5）肌肉

荽縮、身材瘦小且多惡病質(zhì)狀態(tài)；（6）甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率

高。一般無突眼，可有眼瞼下垂，眼神呆滯。

6、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥：妊娠和甲亢可相互影響，對(duì)妊娠的不利影響

為早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠毒血癥及死胎等，而妊娠時(shí)可加重甲亢病人的心血管負(fù)擔(dān)。

故病情屬中重型甲亢者應(yīng)盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)。

三、診斷依據(jù)

1、高代謝的臨床表現(xiàn)：如怕熱多汗、多食易饑、體重下降、心悸氣促等。

2、查體：甲狀腺多呈彌漫性腫大。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH降低,FT3和FT4均可增高。甲狀腺攝1311率升高，

TRAb陽性可進(jìn)一步證實(shí)為Graves病。

四、治療原則與方法

目前對(duì)GD治療的選擇意見并不統(tǒng)一，在歐洲多優(yōu)先選用手術(shù)治療，理由是

GD病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未闡明，有時(shí)還可能在腫大的甲狀腺組織中隱藏有腫

瘤。而在美國(guó)，認(rèn)為放射性碘治療療效可靠，創(chuàng)傷小，療程短。除少數(shù)病人外,

多用放射性碘治療。國(guó)內(nèi)首選藥物治療，但僅能獲得40%-60%的治愈率。這三

種治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，走GD的治療方案可能要個(gè)體化。

1、一般治療：如適當(dāng)休息、補(bǔ)充足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，忌碘飲食等。

2、抗甲狀腺藥物治療：其優(yōu)點(diǎn)是⑴療效較肯定；（2）一般不引起永久性甲

減；（3）方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全。其缺點(diǎn)是（1）療程長(zhǎng)，一般需2年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)

數(shù)年；（2）停藥后復(fù)發(fā)率較高；（3）少數(shù)嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥等。

常用的抗甲狀腺藥物有丙基硫氧喀咤（PTU）與甲部米理（MM）兩種。

適應(yīng)癥：（1）病情輕、甲狀腺呈輕度至中度腫大者；（2）年齡在20歲以下，

或孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；（3）術(shù)前準(zhǔn)備；

⑷甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用1311治療者；（5）作為1311治療前后的輔助

治療。

劑量與療程：

初治期：PTU300-450mg/d,或MM30-40mg/d,分2-3次口服;

減量期：約每2-4周減量一次，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小

維持量；

維持期:PTU50-100mg/d,MM或CMZ5Toing/d,如此維持2年。

副作用：主要有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥，但多發(fā)生于用藥后

2-3月內(nèi)。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥。極少數(shù)病例可發(fā)

生中毒性肝炎、肝壞死，需用甲基強(qiáng)的松龍等激素治療。

為減少復(fù)發(fā)，要求嚴(yán)格掌握停藥指征：臨床癥狀全部消失，血T3、T4、TSH

正常；維持量小（如PTU25-50mg/L）；抗甲狀腺自身抗體轉(zhuǎn)為陰性。

輔助藥物治療：

復(fù)方碘口服溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。給藥后2-3周內(nèi)癥狀減輕，

繼而又可使甲亢癥狀加重。

B受體阻滯劑：常用普蔡洛爾（心得安），改善甲亢初期的癥狀，近期療效顯

著，此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于1311治療前后及甲狀腺危象時(shí)。

3、放射性1311治療：具有簡(jiǎn)便、安全、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)。

適應(yīng)證：（D中度甲亢、年齡在25歲以上者；（2）對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反

應(yīng)不能繼用，或長(zhǎng)期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者：（3）合并心、肝、腎等疾病不

宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；（4）某些高功能結(jié)節(jié)者；（5）非自身免疫性

家族性毒性甲狀腺腫者。

禁忌證：（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）年齡在25歲以下者飛（3）嚴(yán)重心、腎、

肝功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；（4）外周血白細(xì)胞在3X109/L以下或中性粒細(xì)胞

低于15X109/L者；（5）重癥浸潤(rùn)性突眼癥；（6）甲狀腺危象；（7）甲狀腺不能攝

碘者。

劑量及療效：一般主張每克甲狀腺組織一次給予131126-37MBq（70T00uCi）

放射量。治后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3-4個(gè)月后約60%以上

患者可治愈。如半年后未緩解可進(jìn)行第二次治療。

并發(fā)癥：

（1）甲狀腺功能減退：有報(bào)告第1年發(fā)生率46%-54%,以后每年遞增

一旦發(fā)生均須用TH替代治療；（2）放射性甲狀腺炎：見于治療后7-10天，個(gè)別

可誘發(fā)危象；（3）可能導(dǎo)致突眼惡化。

4、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上，但可引起多種并

發(fā)癥，部分病例于術(shù)后多年仍可復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。

適應(yīng)證：（1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥

者；（2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；（3）異位甲狀腺腫伴甲亢者；（4）結(jié)節(jié)性甲

狀腺腫伴甲亢者。

禁忌證：（1）較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者；（2）合并較重心、肝、腎、肺

疾??；（3）妊娠早期（第3個(gè)月前）及晚期（第6個(gè)月后）；（4）輕癥可用藥物治療者。

5、甲亢危象的搶救：去除誘因，防治基礎(chǔ)疾病是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤

其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生危象積極搶救。

抑制TII合成：此項(xiàng)措施應(yīng)在確診后立即并最先進(jìn)行。首選PTU,首次劑量

600mg口服。繼用PTU200mg,每日口服3次,等癥狀減輕后改為一般劑量。

抑制TH釋放:服PTU后1小時(shí)再加用復(fù)方碘口服溶液,首劑30-6