加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)

量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水

平，不斷發(fā)展。

一、成立醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負(fù)責(zé)，副院長、

醫(yī)療組、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室負(fù)責(zé)人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院

的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我

院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、

科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處

理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改

醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

二、健全規(guī)章制度：

1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)

真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查

⑴首診負(fù)責(zé)制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制

度；⑷三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；⑸查房制度；（6）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；

⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；（9）值班及交班制度；（10）危重、疑難病例及

死亡病例討論制度；（11）醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；（死傳染

病登記及報告制度；?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；（⑷查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑

難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討

論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)

格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

三、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)

業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制

度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)

容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)

行個別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期—人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作

規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培

訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項醫(yī)療

業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)

操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

(1)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、

醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及

措施。

(2)、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法

律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師

“三基”能力。

(3)、分管院長應(yīng)—職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前

檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期—科室交叉檢查、考

核。

(5)醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可

行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登

記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

(1)、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的

事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報

表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理

評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室

會議上通報。

(3)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施

及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改

計劃及措施。

務(wù)安全教育培訓(xùn)貫穿到基礎(chǔ)工作的每一個環(huán)節(jié)，同時加強(qiáng)培訓(xùn)工作的

監(jiān)管。

三、工作措施

醫(yī)院一年至少—一次全院職工對醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)知識的培訓(xùn)

及考核，全院各職能部門和臨床科室必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)

工作，要把培訓(xùn)工作納入日常工作計劃中，加強(qiáng)—領(lǐng)導(dǎo)，各職能部

門和臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室指定的專門負(fù)責(zé)人，要指定培訓(xùn)計劃，

明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式和對象，確保此項工作落實到實處。

1

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案（三）

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地

減少醫(yī)療差錯事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會對于醫(yī)療服務(wù)的要

求，推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，防

范醫(yī)療風(fēng)險，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，真正實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)，為迎接等級醫(yī)院評審做準(zhǔn)備。根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)療質(zhì)

量管理辦法》（—）,結(jié)合我院實際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)疔質(zhì)量安

全管理及醫(yī)療風(fēng)險防范實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理核

心制度的落實，加大醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警

識別和處理能力，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平，進(jìn)一步建立完

善醫(yī)療質(zhì)量管理和風(fēng)險防范長效工作機(jī)制，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量安全管

理的科學(xué)化、精細(xì)化水平，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生

命安全。

二、工作重點

1、深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（十八項）的學(xué)習(xí)與落實。醫(yī)療

質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格

遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制

度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、

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西安長安泰和醫(yī)院—方案

急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對

制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入

制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨

床用血審核制度、信息安全管理制度等。

2、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度的落實，加強(qiáng)“診療規(guī)范、操作常

規(guī)”學(xué)習(xí)。以新入職、低年資、高學(xué)歷及再入職人員為重點，切實做

好醫(yī)療技術(shù)人員基本功訓(xùn)練。

3、完善管理體系，落實質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理委

員會每季進(jìn)行各項制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗教

訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險防范措施，預(yù)防醫(yī)療事故的

發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。

4、健全預(yù)警機(jī)制，做好風(fēng)險防范。強(qiáng)化以事前防范為主，做到防

患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題''理

念，重視患者安全，不斷改善服務(wù)條件，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)作

風(fēng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，努力為患者提供

優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。

5、突出安全管理重點，保障患者安全。以手術(shù)室、搶救室、治療

室、重癥室、實驗室等安全管理重點科室及標(biāo)本采集、有創(chuàng)操作、審

核查對等重點環(huán)節(jié)先重點，提高“圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、急危重癥、有

創(chuàng)操作、實驗室安全、醫(yī)院感染及藥械不良事件管埋“，提高安全管

理認(rèn)識及識別能力，開展全院各科室醫(yī)療安全自查及整改。

6、運用現(xiàn)代化管理工具科學(xué)管理，提高管理水平。通過對如全

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西安長安泰和醫(yī)院—方案

面質(zhì)量管理（tqc）、質(zhì)量環(huán)（pdca循環(huán)）、品管圈（qcc）、疾病畛斷

相關(guān)組（drgs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等管理工具運

用，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)，降低醫(yī)療安全風(fēng)險。

三、工作措施

1、醫(yī)院及科室分別—全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、“醫(yī)療

質(zhì)量管理十八項管理制度”并落實，做到培訓(xùn)率—%,合格率

—%o科室考核、落實，醫(yī)療質(zhì)量管理部門監(jiān)管。（留存資料）

2、科室制定計劃，按月—“三基三嚴(yán)”及“診療規(guī)范、操作常

規(guī)”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦每半年—三基三

嚴(yán)考核。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會每季度進(jìn)行各項制度檢查，進(jìn)行醫(yī)療

安全情況分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施，制定并完善醫(yī)療風(fēng)險

防范措施。

4、落實院科兩級質(zhì)量管理—質(zhì)量安全管理?？剖屹|(zhì)量管理小組

每周一次質(zhì)量安全分析會，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦—全院每月一

次醫(yī)療質(zhì)量安全管理總結(jié)分析會議，并自查及整改。

5、院科兩級管理人員主動學(xué)習(xí)運用管理工具，科學(xué)管理，提高管

理水平。

四、步驟：

第一階段（一年—月——月）：學(xué)習(xí)、認(rèn)識階段。

第二階段（—年—月——月）：自查整改階段。

第三階段（—年—月——月）：總結(jié)提高階段。

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西安長安泰和醫(yī)院—方案

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室

管理者要深刻認(rèn)識新形勢下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問題原

因，深刻認(rèn)識做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要意義，深入開展醫(yī)療安全管

理，制定目標(biāo)任務(wù)計劃，確保此項工作落實到實處。

西安長安泰和醫(yī)院醫(yī)療綜合辦

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加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案（四）

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，充分發(fā)揮院科兩級醫(yī)療質(zhì)

量管理—的作用，切實抓好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院又快又好發(fā)展，制定本方案。

一、完善和調(diào)整醫(yī)療管理質(zhì)量—

1、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長、分管副院長負(fù)責(zé)，由

醫(yī)務(wù)科及各醫(yī)技科室主任和質(zhì)控員組成，負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、

醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目

標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療操作規(guī)

程，對醫(yī)療、教學(xué)科研、病案的質(zhì)量進(jìn)行全面管理，負(fù)責(zé)制定與修改

醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查處埋、

負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、

質(zhì)控人員組成，負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章

制度及技術(shù)操作規(guī)程，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期檢查登記和

考核上報。

3、醫(yī)療質(zhì)量考核—：白內(nèi)障科：組長：石軍

組員：郭君玉、李艷平屈光手術(shù)科：組長：葛方東

組員：劉霞、周淑涓眼底病科：組長：崔洪寶

組員：張海寧、李寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬

組員：路偉波、陳石磊特檢科：組長：耿靜

組員：鄭宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：陳昱蓉眼視光

科：組長：李婷

組員：彭浩、孫衛(wèi)亭考核內(nèi)容，三部分

一部分：醫(yī)療文書質(zhì)量以及合理用藥方面的檢查。二部分：核心

制度的檢查和醫(yī)療安全管理的檢查。

三部分：技術(shù)操作，對新開展的技術(shù)病例，請上級醫(yī)師會診病

例，危重癥搶救病例，特殊技術(shù)操作和重大手術(shù)病例運行情況的檢

查。醫(yī)技系統(tǒng)：

考核內(nèi)容。對醫(yī)技報告單質(zhì)量，報告時間，設(shè)備檢查陽性率，儀

器的使用維護(hù)，藥品管理、輸血管理等的檢查。

二、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機(jī)制

科室質(zhì)控組每月對當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考核，質(zhì)量管理委員

會每季度對科室進(jìn)行考核評分，并及時匯總分析。

三、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機(jī)制①現(xiàn)場反饋處埋②周會

通報

③每月的科室醫(yī)療會議上反饋④每季度或半年的醫(yī)師大會反饋⑤

獎懲與每月績效獎懲兌現(xiàn)

四、考核具體辦法

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉

或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣罰所在科室—分；三次

以上者和干部使用考評掛鉤。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：

1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核、不按期上報醫(yī)療質(zhì)量考核登記表及醫(yī)療工

作總評，或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣所在科室—分；

2）考核三級醫(yī)師不在崗，一次扣一分；完全無醫(yī)生在崗扣—

分。

3）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣—分，記錄不完

整，敷衍了事每三次累計扣一分；

4）值班醫(yī)生不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)

后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣分；

5）麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣—

分；6）違規(guī)出具病情證明，一次扣—分，造成不良后果另行處理；

7）違規(guī)開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣

____分；

8）值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫(yī)療工作

不符的活動，一次扣—分；

9）醉酒后上崗扣分；

10）違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣分；造成不良

后果的按有關(guān)規(guī)定處理；

11）病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣____分；遺失、

損壞病例、或私自外借、復(fù)印病案，未造成不良后果扣—分；造成

不良后果的按有關(guān)規(guī)定處理；12）要求各種醫(yī)療活動客觀、認(rèn)真、準(zhǔn)確

記錄，做不到一項扣—分；

13）科室內(nèi)疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明

顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，需要

請而未請相關(guān)科室會診，一次扣—分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到

場，被科室—并查實，一次扣一分；

14）各種醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，反饋到當(dāng)事科室，科室及時處

理，患者滿意不扣分，經(jīng)三次解釋患者仍不滿意扣—分；

15）醫(yī)療工作投訴，被投訴科室有責(zé)任及時向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)

過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾

紛，科室相關(guān)負(fù)責(zé)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣—

分；

16）未執(zhí)行?？茖Ｖ危挥忻黠@手術(shù)指征而未采取手術(shù)治療；出現(xiàn)上

述情況而無正當(dāng)理由一例扣分并責(zé)令轉(zhuǎn)科；

17）門急診醫(yī)師未按專病專收的原則收治病人，一例扣一分，危

重病人在門急診留觀時間超過一小時，一例扣一分。

3、醫(yī)技質(zhì)量：

1）常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種每項

—分；2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份

扣罰一分；3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫(yī)技科室，未及時到

場者一次扣一分；4）各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或

遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承擔(dān)費用并扣罰

____分；

4、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：

1）整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，要重寫并扣—分；

2）入院記錄未按時完成（一小時內(nèi)）延遲一天扣—分；

3）入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修

改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計每五份扣一分；

4）上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)一小時內(nèi)

審簽，一般文書應(yīng)在小時內(nèi)審簽，延遲簽名處扣分，簽

名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤），三處扣—

分；5）病程記錄完成不及時，延遲一天扣—分；6）第一診斷依據(jù)不

充分，扣____分；

7）重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下

診斷，一處捫分；

8）上級醫(yī)師未及時查房，延遲一天扣—分；無查房扣—分；

9）上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，—,診斷、鑒別診斷理由不充分，

前后矛盾一處扣—分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；

10）上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計不全

面，不能放映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣—分，由書寫者和

上級醫(yī)師共同承擔(dān)；11）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報

告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時

放映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣—分；

12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分埋由一處扣—

分；

13）醫(yī)療文書及知請同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字未簽一處扣

—分：14）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫(yī)囑重整

（藥物、劑型、劑量、用法）錯誤扣一分：

15）遺囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣—

分：

16）疑難病例討論錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記

錄、會診記錄、術(shù)后首次記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、

輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記

錄、重大手術(shù)審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲一天

扣—分，遲—天按缺頁（項）處理，扣—分：填寫不規(guī)范（空項、

錯填、涂改等）每處扣—分：

17）病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，一張扣—

分；

18）模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記

錄與病程

記錄明顯不符一處扣分；

19）醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣—分，化驗單、

特檢報告單不及時歸類粘貼，每次扣—分；

20）其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣1一

____分；

5、門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：

1）無正當(dāng)埋由不書寫門診病歷，扣—分；

2）門急診患者一般資料漏項、錯項每三處扣一分；3）過敏史未

填扣____分；

4）門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏

一處扣—分；5）匚急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣—

分；6）門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣—分；7）請會診無記

錄，扣—分；8）中英文混寫每一處扣—分；

9）危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉病情

變化未及時記載，重要輔助檢查結(jié)果不及時在病歷中記載，一處扣

—分；10）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。

6、終末病歷質(zhì)量扣罰由病案科掌握執(zhí)行。

7、門急診處方、處置單等質(zhì)量由門診部掌握執(zhí)行。

8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：

1）無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動或考試一次，通報并扣—分；2）考

試—，通報并扣一分；3）考試成績不合格一次口—分；

4）科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，扣—分；有計劃，未執(zhí)行，一次扣

____分。

淄博康明眼科醫(yī)院

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量安全考核實施方案發(fā)：各科室

淄博康明眼科醫(yī)院一年一月—日印發(fā)（

份）

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案（五）

為改善群眾就醫(yī)體驗，有效防范醫(yī)療安全風(fēng)險，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療

質(zhì)量管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險。根據(jù)—省衛(wèi)計委和—省中醫(yī)藥管

理局《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險—》要求，結(jié)合

我院實際情況，制定醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險活動實

施方案。

一、活動目標(biāo)

通過開展醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險專項整頓活動，進(jìn)一步

強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識，落實主體責(zé)任，改善醫(yī)療服務(wù)，防范醫(yī)療安全風(fēng)

險，加強(qiáng)監(jiān)管，改進(jìn)管理，切實保障醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安

全，維護(hù)病人的合法權(quán)益。彌補各類醫(yī)療安全管理漏洞，整治醫(yī)療安

全隱患，杜絕醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

二、一領(lǐng)導(dǎo)

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項活動，成立了“醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防

范專項整頓活動領(lǐng)導(dǎo)小組”。由院長親任組長，制定活動方案，周密

安排，精心部署，—全院開展自查，對發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

三、工作重點

1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許

可證》、《母嬰保健技術(shù)許可證》等行醫(yī)資格證書。嚴(yán)格對照執(zhí)業(yè)范

圍界定醫(yī)院科室設(shè)置和行醫(yī)范圍。保證年度校驗遵期進(jìn)行。

2、一項核心制度落實。深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（十八

項）的學(xué)習(xí)與落實。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、

三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難

病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論

制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管埋制度、新技術(shù)和

新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管

理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，修

訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅

菌制度》、《消毒隔離制度》，強(qiáng)化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設(shè)立院長接待日、醫(yī)患溝通日、投

訴電話和意見箱等溝通平臺，及時了解病人疾苦，—病人要求，并

持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高服務(wù)條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定

《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強(qiáng)我院藥物臨床應(yīng)用管理，建立統(tǒng)

一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機(jī)制，推進(jìn)臨床合理用藥，嚴(yán)格掌

握適應(yīng)癥檢查，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強(qiáng)并持續(xù)開展我院合理

用藥監(jiān)測工作，推進(jìn)合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢

查、過度治療、大處方等不良現(xiàn)象。

6、藥品、耗材采購和使用。嚴(yán)格按照《藥品管理法》及《處方管

理辦法》和抗菌藥物的合理應(yīng)用等要求，開展藥事管理工作。定期召

開由院長主持的藥事會，對藥品質(zhì)量管理、處方點評、不良反應(yīng)監(jiān)

測、臨床合理用藥、藥品調(diào)劑質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。嚴(yán)禁未經(jīng)批準(zhǔn)的藥

品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。

7、價格管理及收費。嚴(yán)格按照泰安市物價局衛(wèi)生局人社局印發(fā)的

《泰安市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格表》制定醫(yī)院醫(yī)療項目價

格，并執(zhí)行。運用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費，杜絕不合理收

費、私自收費等不良現(xiàn)象。

8、貫徹落實“九不準(zhǔn)”。深入學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”規(guī)定，認(rèn)真抓好貫

徹執(zhí)行，堅決查處違規(guī)行為，切實加強(qiáng)監(jiān)督檢查。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員一旦

查出違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定，堅決辭退，絕不姑息。

9、信息系統(tǒng)安全管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件安全和軟件安全兩部

分。網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)管理和his系統(tǒng)的權(quán)限由專人負(fù)責(zé)。所有用戶建

立、開通需由院長審批。信息管理員對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及

時對故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)

生。所有上機(jī)操作人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院計算機(jī)信息系統(tǒng)管理制度》，

嚴(yán)禁私自—軟件、插入臨時儲存介質(zhì)、變更計算機(jī)硬件等不良行

為。

四、實施步驟：

第一階段（—年—月—日）。學(xué)習(xí)、認(rèn)識。

第二階段（一年—月—日）。自查、整改。

第三階段（一年一月—日）?？偨Y(jié)、提高。

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室

管理者要深刻認(rèn)識新形勢下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問題原

因，深刻認(rèn)識做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理重要意義，深入開展醫(yī)療安全管

理，制定目標(biāo)任務(wù)計劃，確保此項工作落實到實處。

肥城查莊礦醫(yī)院一年一月—日

西安長安泰和醫(yī)院

西安長安泰和醫(yī)院

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理及醫(yī)療風(fēng)險防范

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理防范醫(yī)療安全風(fēng)險實施方案（六）

醫(yī)療風(fēng)險防范管理方案

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險，提高

醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)

生管理法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風(fēng)險識別與監(jiān)測范圍

（一）臨床

L推諉、延誤救治；

2.未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3.重點病人管理不到

位；

4.入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；5.院內(nèi)

急會診未按時到達(dá)；

6.超權(quán)限、開展診療或擅自改變—討論診療方案；7.各種醫(yī)療

意外；8.非計劃再次手術(shù)；

9?重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；10.病人

身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；

11.麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；12.使用藥

品、劑量、劑型、濃度錯誤；13.急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失

效；14.無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。

（二）醫(yī)院感染

1.重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)才散）；2.多重或廣泛耐藥

菌株感染；

3.消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

（三）醫(yī)技部門

1.“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；2.醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失，不能

正常檢測；3.醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

（四）藥劑

1.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑

差錯；2,嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

3,藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（五）儀器、設(shè)備、器械

1.醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；2.醫(yī)用器械使用不正確；

3.醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

（六）醫(yī)患矛盾1.醫(yī)療損害爭議；

2.醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；3.患者滿意率明顯下降；

4.患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（七）后期保障

1.供電、供氣、供水故障；

2.防滑跌未禁示或未采取措施；3.應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失

效；4.其它不良事件。

二、醫(yī)療風(fēng)險報告與分析評估

（一）風(fēng)險報告

醫(yī)療風(fēng)險信息醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室

自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各

科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險情況，應(yīng)通過局域網(wǎng)“醫(yī)療不良

事件報告”系統(tǒng)或電話，即時報告相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)，夜

間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有

關(guān)部門酌情深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置，并做好信息記錄

整理，必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。

（二）風(fēng)險分析評估

各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定

進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險資料進(jìn)行

評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析

出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院

管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。

三、風(fēng)險處理

即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影

響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根

據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效

的干預(yù)和防范措施，具體處理程序

如下：

（一）臨床類風(fēng)險

涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長及時掌握情況，當(dāng)事人

或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；按首

次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定調(diào)處；—積極有效救治，盡量減少風(fēng)險

給病人帶來的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及

時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控

制實施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險

各臨床科室將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門

迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時調(diào)

整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不

符合情況。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必

要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危

急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原

因，盡力糾正，有關(guān)科室按“質(zhì)控”予以考核。

（四）藥劑風(fēng)險

臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處

置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報

告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)

藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤

柜、清理，按“質(zhì)控”標(biāo)準(zhǔn)考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正

常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或

護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)

量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)

士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話或院網(wǎng)上報醫(yī)患關(guān)系協(xié)

調(diào)辦公室，醫(yī)患辦根據(jù)事態(tài)及時到達(dá)科室，了解緣由，分析，盡量控

制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當(dāng)事人和科室按《醫(yī)療安全

考核管理實施方案》考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫(yī)院綜合辦

負(fù)責(zé)查處。

（七）后勤保障風(fēng)險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，

檢修排除故障，如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)

發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。

四、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險防范意識，自覺

參與風(fēng)險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作

中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安

全，防范醫(yī)

療風(fēng)險建立各項規(guī)章制度。

（二）切實做好“重點病人”管理與溝通。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，做好“嚴(yán)重創(chuàng)傷、急

危重癥、重點病種