小兒消化性潰瘍個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，5歲，于2025年3月10日因“反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重伴黑便3天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。既往體健，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。家族中祖父患有胃潰瘍病史。（二）發(fā)病過程患兒2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約10-15分鐘，進(jìn)食后可緩解，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀，家長(zhǎng)未予重視，未行特殊治療。3天前患兒腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛程度較前明顯加劇，進(jìn)食后緩解不明顯，同時(shí)出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量中等，質(zhì)軟，無嘔血、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛原因待查，消化道出血”收入院。（三）入院查體體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg。神志清楚，精神稍萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇黏膜淡紅。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，每分鐘4-5次。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞52%，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板256×10?/L。大便常規(guī)+潛血：外觀黑色軟便，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)（++++）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐35μmol/L，均正常。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L，均正常。幽門螺桿菌檢測(cè)（13C呼氣試驗(yàn)）：陽性，DOB值12.6。影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查：腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。胃鏡檢查：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，胃角可見一大小約0.8cm×0.6cm的橢圓形潰瘍，邊緣整齊，底部覆白苔，周圍黏膜充血水腫。胃竇黏膜充血水腫，蠕動(dòng)好。十二指腸球部可見一大小約0.3cm×0.2cm的淺潰瘍，底部覆薄白苔，周圍黏膜充血。病理活檢：胃角潰瘍邊緣黏膜組織示慢性炎癥，伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未見癌細(xì)胞。（五）診斷結(jié)果根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.小兒消化性潰瘍（胃角潰瘍，十二指腸球部潰瘍）；2.上消化道出血；3.中度貧血。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胃、十二指腸黏膜潰瘍有關(guān)患兒主訴上腹部疼痛，疼痛評(píng)分4分（采用FLACC評(píng)分法：Face、Legs、Activity、Cry、Consolability，每項(xiàng)0-2分，總分0-10分），發(fā)作時(shí)表情痛苦，有時(shí)會(huì)彎腰屈膝，影響睡眠和進(jìn)食。（二）組織灌注量改變：與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)患兒出現(xiàn)黑便，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積28%，瞼結(jié)膜稍蒼白，精神稍萎靡，提示存在組織灌注不足的情況。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少及消化道出血有關(guān)患兒近2個(gè)月因腹痛進(jìn)食量較前減少，近3天又出現(xiàn)消化道出血，體重較入院前1個(gè)月下降0.5kg，血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）。（四）活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)患兒稍活動(dòng)即感疲勞，活動(dòng)后心率加快，呼吸頻率增加，不愿下床活動(dòng)，喜歡臥床休息。（五）焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足，看到患兒腹痛、黑便，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，擔(dān)心治療效果及是否會(huì)留下后遺癥。（六）知識(shí)缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏關(guān)于消化性潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)家長(zhǎng)不知道潰瘍的發(fā)生與幽門螺桿菌感染、飲食等因素有關(guān)，對(duì)患兒的飲食管理不恰當(dāng)，患兒也沒有養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予止痛、抑酸藥物；提供舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)患兒采用放松技巧緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：患兒疼痛評(píng)分在24小時(shí)內(nèi)降至2分以下，72小時(shí)內(nèi)疼痛癥狀明顯緩解，住院期間疼痛得到有效控制。（二）針對(duì)組織灌注量改變的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征、神志、面色、尿量等；觀察黑便的量、顏色、性狀；遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血；做好止血治療的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：患兒生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)內(nèi)黑便次數(shù)減少，3天內(nèi)黑便消失，血紅蛋白在1周內(nèi)上升至100g/L以上。（三）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況；根據(jù)患兒病情制定合理的飲食計(jì)劃；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入；監(jiān)測(cè)患兒體重及血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)：患兒進(jìn)食量逐漸增加，1周內(nèi)體重不再下降，2周內(nèi)體重增加0.3kg，血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍。（四）針對(duì)活動(dòng)無耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患兒的活動(dòng)耐力水平；根據(jù)患兒的耐受情況制定適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)計(jì)劃；保證患兒充足的休息，避免過度勞累；改善貧血狀況，增加機(jī)體攜氧能力。護(hù)理目標(biāo)：患兒活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，1周內(nèi)能夠下床進(jìn)行輕微活動(dòng)，如散步，活動(dòng)后無明顯疲勞感，心率、呼吸在正常范圍內(nèi)。（五）針對(duì)家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：與家長(zhǎng)建立良好的溝通關(guān)系，傾聽其concerns；向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后；及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過程。護(hù)理目標(biāo)：家長(zhǎng)焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：采用通俗易懂的語言向患兒及家長(zhǎng)講解消化性潰瘍的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)；發(fā)放健康教育資料；進(jìn)行飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。護(hù)理目標(biāo)：患兒及家長(zhǎng)在出院前能夠掌握消化性潰瘍的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確的飲食管理和用藥方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理病情觀察：每4小時(shí)評(píng)估患兒疼痛的部位、性質(zhì)、程度，記錄疼痛評(píng)分，觀察疼痛發(fā)作的誘因及緩解情況。如患兒疼痛加劇，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶片（10mg/次，每日2次，飯前30分鐘口服）抑制胃酸分泌，硫糖鋁混懸液（5ml/次，每日3次，飯后1小時(shí)口服）保護(hù)胃黏膜。用藥期間觀察患兒有無不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、便秘等。舒適護(hù)理：為患兒提供安靜、舒適的病房環(huán)境，溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。指導(dǎo)患兒取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，減輕腹部張力?？赏ㄟ^講故事、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解疼痛。飲食護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)暫禁食，待疼痛緩解后給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及過冷、過熱的食物。（二）出血護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察患兒的神志、面色、瞼結(jié)膜顏色變化。記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量變化，如尿量減少，提示血容量不足。出血觀察：觀察患兒黑便的量、顏色、性狀，記錄排便次數(shù)。如出現(xiàn)嘔血，觀察嘔血的顏色、量、性質(zhì)，及時(shí)清理嘔吐物，保持呼吸道通暢。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化。補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，糾正貧血。輸入右旋糖酐40葡萄糖注射液（100ml，靜脈滴注，每日1次）和復(fù)方氨基酸注射液（50ml，靜脈滴注，每日1次）。輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，避免速度過快引起心力衰竭。止血護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物，如注射用矛頭蝮蛇血凝酶（1KU，靜脈注射，每日1次）。觀察藥物的止血效果及不良反應(yīng)。如出血量大，血紅蛋白持續(xù)下降，遵醫(yī)囑做好輸血準(zhǔn)備，輸入同型紅細(xì)胞懸液（100ml，靜脈滴注），輸血過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：出血停止后，根據(jù)患兒的病情逐漸調(diào)整飲食。從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再逐漸過渡到軟食。指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋羹、瘦肉末、新鮮蔬菜泥等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。避免進(jìn)食粗纖維食物，如芹菜、韭菜等，以免損傷胃黏膜。進(jìn)食護(hù)理：指導(dǎo)患兒少食多餐，每日5-6次，避免暴飲暴食。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，有利于食物的消化吸收。觀察患兒進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、惡心等不適。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患兒體重1次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。（四）活動(dòng)與休息護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患兒的貧血程度和活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。在患兒出血期間，絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)加重出血。出血停止后，指導(dǎo)患兒逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開始，如翻身、坐起，逐漸過渡到下床活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步?；顒?dòng)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以患兒不感到疲勞為宜。休息保障：保證患兒充足的睡眠，每晚睡眠時(shí)間不少于10小時(shí)。創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。中午安排1-2小時(shí)的午休時(shí)間，促進(jìn)體力恢復(fù)。病情觀察：觀察患兒活動(dòng)后的反應(yīng)，如心率、呼吸、面色變化，如有異常，及時(shí)停止活動(dòng)，讓患兒休息。（五）心理護(hù)理家長(zhǎng)溝通：主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向家長(zhǎng)解釋疾病的發(fā)生機(jī)制、治療方法及預(yù)后，介紹成功的病例，增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)治療的信心。信息反饋：及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化，如疼痛緩解情況、出血停止情況等，讓家長(zhǎng)了解患兒的治療進(jìn)展。支持鼓勵(lì)：鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助患兒進(jìn)食、陪伴患兒玩耍等，讓家長(zhǎng)感受到自己在患兒治療中的重要性，減輕焦慮情緒。（六）健康教育疾病知識(shí)講解：向患兒及家長(zhǎng)講解消化性潰瘍的病因，如幽門螺桿菌感染、飲食不規(guī)律、精神緊張等；介紹疾病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法，讓他們對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知家長(zhǎng)患兒的飲食禁忌和適宜食物，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的飲食，培養(yǎng)患兒良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免挑食、偏食。用藥指導(dǎo)：向家長(zhǎng)說明藥物的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，如奧美拉唑腸溶片需飯前30分鐘口服，硫糖鋁混懸液需飯后1小時(shí)口服等。告知家長(zhǎng)要按時(shí)按量給患兒服藥，不可擅自停藥或增減藥量，觀察患兒用藥后的反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。幽門螺桿菌根除治療指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的重要原因，患兒需要進(jìn)行根除治療，遵醫(yī)囑給予阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑（0.2285g/次，每日2次口服）、克拉霉素干混懸劑（0.125g/次，每日2次口服）聯(lián)合奧美拉唑腸溶片進(jìn)行治療，療程14天。指導(dǎo)家長(zhǎng)監(jiān)督患兒按時(shí)服藥，完成整個(gè)療程的治療，治療結(jié)束后復(fù)查幽門螺桿菌。預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)要注意患兒的飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物；保持患兒心情舒暢，避免精神緊張；規(guī)律作息，保證充足的睡眠。定期帶患兒復(fù)查，如出現(xiàn)腹痛、黑便等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒疼痛評(píng)分為4分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，24小時(shí)后疼痛評(píng)分降至1分，72小時(shí)后疼痛癥狀基本緩解，偶有輕微腹痛，疼痛評(píng)分0-1分。住院期間患兒疼痛得到有效控制，未出現(xiàn)劇烈疼痛發(fā)作的情況。（二）出血控制效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積28%，每日黑便1-2次。經(jīng)過治療和護(hù)理，24小時(shí)后黑便次數(shù)減少至1次，3天后黑便消失，大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。1周后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至105g/L，紅細(xì)胞壓積32%，提示組織灌注量恢復(fù)正常，貧血狀況得到改善。（三）營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒體重18kg，血清白蛋白32g/L。經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，1周后患兒體重仍為18kg，未再下降；2周后體重增至18.3kg，血清白蛋白升至36g/L，恢復(fù)至正常范圍?；純哼M(jìn)食量逐漸增加，能夠按時(shí)進(jìn)食，無明顯腹痛、腹脹等不適。（四）活動(dòng)耐力改善效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患兒稍活動(dòng)即感疲勞，活動(dòng)耐力差。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，1周后患兒能夠下床進(jìn)行輕微活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步5-10分鐘，活動(dòng)后心率、呼吸無明顯變化，無疲勞感。2周后患兒活動(dòng)耐力明顯增強(qiáng)，能夠在病房?jī)?nèi)玩耍20-30分鐘。（五）家長(zhǎng)焦慮緩解效果評(píng)價(jià)入院時(shí)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表SAS）為65分，屬于中度焦慮。經(jīng)過心理護(hù)理，3天后家長(zhǎng)焦慮評(píng)分降至50分，焦慮情緒明顯緩解；出院時(shí)焦慮評(píng)分降至40分，家長(zhǎng)能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)。（六）知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)通過健康教育，出院前對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行消化性潰瘍相關(guān)知識(shí)的考核，采用問卷調(diào)查的方式，滿分100分，患兒家長(zhǎng)得分為90分，能夠較好地掌握疾病的相關(guān)知識(shí)、飲食管理和用藥方法?；純阂材軌蚺浜霞议L(zhǎng)進(jìn)行飲食控制，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，通過密切觀察疼痛變化、及時(shí)給予藥物治療、提供舒適的環(huán)境和轉(zhuǎn)移注意力等方法，有效緩解了患兒的疼痛癥狀，提高了患兒的舒適度。出血護(hù)理中，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體