一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男，7歲，漢族，籍貫為山東省濟(jì)南市，于2025年2月15日因“左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限2周”入院?；純杭议L聯(lián)系電話為138xxxx5678。入院時(shí)由父母陪同，精神狀態(tài)尚可，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。（二）現(xiàn)病史患兒2周前在學(xué)校上體育課時(shí)，不慎被同學(xué)撞倒，左膝關(guān)節(jié)先著地，當(dāng)時(shí)即感左膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，隨即出現(xiàn)腫脹，無法站立及行走。受傷后家長立即帶其至附近社區(qū)醫(yī)院，給予局部冷敷、制動(dòng)處理，疼痛稍有緩解，但腫脹未減輕。1周前患兒左膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，夜間睡眠受影響，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“左膝關(guān)節(jié)損傷”收入院。（三）既往史患兒平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。無手術(shù)、輸血史。按國家規(guī)定程序預(yù)防接種，預(yù)防接種史完整。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg，體重25kg。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，髕骨周圍及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽性。左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：屈曲30°，伸直-10°（伸直受限10°），被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。雙下肢感覺、血運(yùn)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。（五）輔助檢查膝關(guān)節(jié)X線片：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折征象，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄。膝關(guān)節(jié)MRI：左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分撕裂，內(nèi)側(cè)半月板損傷（Ⅱ度），關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見中量積液，滑膜輕度增生。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，均正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與左膝關(guān)節(jié)損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；純褐髟V左膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛評(píng)分（FLACC量表）為6分（哭鬧，表情痛苦，活動(dòng)時(shí)疼痛加?。?。（二）肢體腫脹與關(guān)節(jié)內(nèi)出血、炎癥反應(yīng)有關(guān)。左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，較健側(cè)周徑增大3cm，浮髕試驗(yàn)陽性。（三）軀體活動(dòng)障礙與疼痛、關(guān)節(jié)損傷、制動(dòng)有關(guān)。左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度受限，屈曲30°，伸直-10°，無法獨(dú)立行走。（四）焦慮與疾病帶來的疼痛、陌生的醫(yī)院環(huán)境、對(duì)手術(shù)的恐懼有關(guān)?；純罕憩F(xiàn)為情緒低落，對(duì)治療護(hù)理不配合，家長也表現(xiàn)出擔(dān)憂和緊張。（五）潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)感染：手術(shù)為有創(chuàng)操作，可能導(dǎo)致細(xì)菌入侵；患兒術(shù)后抵抗力相對(duì)較低，易發(fā)生感染。深靜脈血栓形成：術(shù)后肢體活動(dòng)減少，血流緩慢，易導(dǎo)致血栓形成。關(guān)節(jié)粘連：術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過長或康復(fù)訓(xùn)練不及時(shí)、不到位，可能引起關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患兒疼痛評(píng)分（FLACC量表）降至3分以下；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛得到有效控制，患兒安靜休息，無明顯痛苦表情。（二）針對(duì)肢體腫脹護(hù)理計(jì)劃：采取抬高患肢、冷敷、觀察腫脹變化等措施，促進(jìn)腫脹消退。目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，較健側(cè)周徑增大不超過1cm；術(shù)后1周內(nèi)腫脹基本消退，浮髕試驗(yàn)陰性。（三）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：在疼痛可耐受的情況下，指導(dǎo)并協(xié)助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，逐步恢?fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體功能。目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到60°，伸直達(dá)到0°；術(shù)后2周能獨(dú)立行走50米以上，無明顯疼痛。（四）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患兒及家長建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及預(yù)后，減輕其焦慮情緒。目標(biāo)：入院3天內(nèi)患兒情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理；家長焦慮情緒減輕，對(duì)疾病和手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥關(guān)節(jié)感染：護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口情況及體溫變化，合理使用抗生素。目標(biāo)：術(shù)后無關(guān)節(jié)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍（36-37.2℃），傷口無紅腫、滲液。深靜脈血栓形成：護(hù)理計(jì)劃：觀察肢體血液循環(huán)情況，指導(dǎo)患兒進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用彈力襪。目標(biāo)：術(shù)后無深靜脈血栓形成，肢體感覺、血運(yùn)正常，無腫脹、疼痛加劇等癥狀。關(guān)節(jié)粘連：護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患兒早期進(jìn)行功能鍛煉，定期評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度，及時(shí)調(diào)整鍛煉方案。目標(biāo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：主動(dòng)與患兒及家長溝通交流，用通俗易懂的語言介紹病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)的目的、過程、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)。通過講故事、玩玩具等方式與患兒建立信任關(guān)系，減輕其對(duì)陌生環(huán)境和手術(shù)的恐懼。鼓勵(lì)家長陪伴患兒，給予其心理支持，解答家長的疑問，緩解其焦慮情緒。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患兒洗澡，清潔左膝關(guān)節(jié)周圍皮膚，備皮范圍為左膝關(guān)節(jié)上下20cm，避免損傷皮膚。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）完善各項(xiàng)檢查：協(xié)助患兒完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，確保手術(shù)安全。（4）術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，避免術(shù)后因不習(xí)慣床上大小便而出現(xiàn)尿潴留、便秘。同時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，為術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓做準(zhǔn)備。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的彈力繃帶、冰袋、鎮(zhèn)痛泵等物品。（二）術(shù)中護(hù)理患兒入室后，與手術(shù)室護(hù)士做好交接，核對(duì)患兒信息、手術(shù)部位等。協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉，密切觀察患兒生命體征變化，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。注意保暖，避免患兒體溫過低。（三）術(shù)后護(hù)理病情觀察：術(shù)后將患兒送回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至平穩(wěn)。觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇顏色等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。疼痛護(hù)理：（1）評(píng)估疼痛：術(shù)后每4小時(shí)使用FLACC量表評(píng)估患兒疼痛程度，并記錄。（2）鎮(zhèn)痛措施：若患兒疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物（如氟比洛芬酯注射液50mg），用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、嗜睡等。同時(shí)可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如播放患兒喜歡的動(dòng)畫片、講故事等，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。傷口護(hù)理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。若敷料有滲血、滲液，及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等感染征象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。腫脹護(hù)理：（1）抬高患肢：術(shù)后將患兒左下肢抬高，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（2）冷敷：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)給予冰袋冷敷左膝關(guān)節(jié)，每次20-30分鐘，注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。冷敷可使局部血管收縮，減少出血和滲出，減輕腫脹。（3）觀察腫脹：每天測(cè)量左膝關(guān)節(jié)周徑，并與健側(cè)對(duì)比，記錄腫脹變化情況。功能鍛煉：（1）術(shù)后1-2天：指導(dǎo)患兒進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈、背伸，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。同時(shí)進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，即患兒仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，收縮大腿肌肉，保持5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每天3-4組。（2）術(shù)后3-7天：在上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患兒進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，即仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，將下肢抬離床面30°左右，保持5-10秒，放下，每組10-15次，每天3-4組。逐漸增加左膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度，由康復(fù)師或護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，每次被動(dòng)屈曲增加5°-10°，以患兒耐受為宜，避免過度活動(dòng)引起疼痛和損傷。（3）術(shù)后1-2周：指導(dǎo)患兒進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，可借助CPM機(jī)輔助訓(xùn)練，初始角度為屈曲30°，伸直0°，每天2次，每次30分鐘，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加角度，每周增加10°-15°。同時(shí)指導(dǎo)患兒在助行器輔助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，逐漸增加行走距離和時(shí)間。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)若患兒無惡心、嘔吐，可給予少量溫開水，若無不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)正常飲食。指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。預(yù)防并發(fā)癥：（1）關(guān)節(jié)感染：遵醫(yī)囑合理使用抗生素（如頭孢呋辛鈉注射液0.75g，靜脈滴注，每天2次），觀察體溫變化，若體溫持續(xù)升高超過38.5℃，或傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。（2）深靜脈血栓形成：密切觀察左下肢皮膚顏色、溫度、感覺、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色發(fā)紫等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行血管超聲檢查，明確診斷。指導(dǎo)患兒堅(jiān)持進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉注射液（2000U，皮下注射，每天1次）預(yù)防血栓形成。（3）關(guān)節(jié)粘連：嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉，定期評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整鍛煉方案，確保訓(xùn)練效果。鼓勵(lì)患兒主動(dòng)參與鍛煉，告知其鍛煉的重要性，提高其依從性。出院指導(dǎo)：（1）傷口護(hù)理：指導(dǎo)家長保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免沾水。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等異常，及時(shí)就醫(yī)。（2）功能鍛煉：告知家長繼續(xù)指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。定期回院復(fù)查，根據(jù)關(guān)節(jié)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計(jì)劃。（3）飲食與休息：指導(dǎo)患兒合理飲食，保證充足的睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）復(fù)診時(shí)間：告知家長術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月帶患兒回院復(fù)診，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患兒疼痛評(píng)分（FLACC量表）變化如下：時(shí)間術(shù)后6小時(shí)術(shù)后12小時(shí)術(shù)后24小時(shí)術(shù)后48小時(shí)術(shù)后72小時(shí)疼痛評(píng)分5分4分2分2分1分從數(shù)據(jù)可以看出，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患兒疼痛評(píng)分降至3分以下，術(shù)后72小時(shí)疼痛得到有效控制，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）腫脹消退效果左膝關(guān)節(jié)周徑（cm）變化如下：時(shí)間術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天患側(cè)32312928健側(cè)29292929差值320-1術(shù)后3天內(nèi)左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，較健側(cè)周徑增大不超過1cm；術(shù)后1周內(nèi)腫脹基本消退，浮髕試驗(yàn)陰性，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（三）軀體活動(dòng)恢復(fù)效果左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化如下：時(shí)間術(shù)后1天術(shù)后1周術(shù)后2周屈曲30°60°90°伸直-10°0°5°術(shù)后1周內(nèi)左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到60°，伸直達(dá)到0°；術(shù)后2周能獨(dú)立行走50米以上，無明顯疼痛，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）焦慮改善效果通過與患兒及家長的溝通交流和心理疏導(dǎo)，入院3天內(nèi)患兒情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理；家長對(duì)疾病和手術(shù)有了正確的認(rèn)識(shí)，焦慮情緒減輕，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果術(shù)后患兒體溫始終維持在36-37.2℃之間，傷口無紅腫、滲液，未發(fā)生關(guān)節(jié)感染。左下肢感覺、血運(yùn)正常，無腫脹、疼痛加劇等癥狀，未發(fā)生深靜脈血栓形成。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，屈曲110°，伸直0°，無關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）成功之處疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度和配合度。腫脹護(hù)理中，及時(shí)采取抬高患肢、冷敷等措施，促進(jìn)了腫脹的消退，為后續(xù)的功能鍛煉創(chuàng)造了良好條件。功能鍛煉指導(dǎo)及時(shí)、到位，根據(jù)患兒的恢復(fù)情況制定了個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，患兒積極配合，肢體功能恢復(fù)良好。對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，通過嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、指導(dǎo)功能鍛煉、觀察病情變化等，成功預(yù)防了關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）不足之處在與患兒溝通時(shí)，有時(shí)未能及時(shí)準(zhǔn)確地理解患兒的需求和感受，尤其是在患兒疼痛或情緒低落時(shí)，溝通效果不夠理想。功能鍛煉過程中，部分訓(xùn)練動(dòng)作的講解不夠直觀，患兒和家長理解起來有一定難度，影響了訓(xùn)練的效果和依從性。對(duì)患兒及家長的出院指導(dǎo)內(nèi)容較多，家長可能記