《中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識（2024）》解讀匯報人：xxx引言共識制定的背景與目的腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)證與禁忌證營養(yǎng)評估腸外營養(yǎng)配方選擇目

錄CATALOGUE腸外營養(yǎng)的實施監(jiān)測與并發(fā)癥防治特殊重癥患者的腸外營養(yǎng)治療與腸內(nèi)營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用共識的臨床應(yīng)用與展望目

錄CATALOGUE01引言重癥患者營養(yǎng)挑戰(zhàn)重癥營養(yǎng)挑戰(zhàn)重癥患者因應(yīng)激狀態(tài)與代謝紊亂，普遍面臨營養(yǎng)不良風(fēng)險，其腸外營養(yǎng)治療成為維持營養(yǎng)、改善代謝、強化免疫、促進康復(fù)的核心策略。01腸外營養(yǎng)重要性在重癥患者的綜合治療中，腸外營養(yǎng)治療占據(jù)舉足輕重的地位，對于改善患者的營養(yǎng)狀況、促進身體的康復(fù)具有關(guān)鍵作用。02腸外營養(yǎng)治療關(guān)鍵01治療關(guān)鍵所在腸外營養(yǎng)治療作為重癥患者綜合治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于維持患者的營養(yǎng)狀況、改善機體代謝、增強免疫力及加速康復(fù)進程具有不可估量的價值。02促進康復(fù)作用通過精確調(diào)控營養(yǎng)配方，腸外營養(yǎng)治療能有效提供患者所需的各種營養(yǎng)素，支持患者身體機能恢復(fù)，縮短住院時間，提升整體康復(fù)效果。共識發(fā)布意義共識意義深遠(yuǎn)隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進步，國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果不斷涌現(xiàn)，為了規(guī)范我國重癥患者腸外營養(yǎng)治療實踐，確保治療的有效性與安全性。指導(dǎo)臨床實踐《中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識（2024）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了明確、科學(xué)的指導(dǎo)，有助于減少治療變異。02共識制定的背景與目的隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，重癥患者的救治成功率顯著攀升，但營養(yǎng)不良這一棘手問題仍如影隨形，成為影響患者預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素。救治挑戰(zhàn)為解決營養(yǎng)不良，傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)方案曾發(fā)揮重要作用，但存在不規(guī)范之處，如地區(qū)、醫(yī)院間差異大，且隨著新研究成果的涌現(xiàn)，需科學(xué)更新。腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良影響預(yù)后規(guī)范腸外營養(yǎng)治療本共識的制定旨在填補腸外營養(yǎng)治療領(lǐng)域的規(guī)范空白，為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、實用、全面的指導(dǎo)，確保重癥患者得到恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療。共識目的規(guī)范腸外營養(yǎng)治療環(huán)節(jié)，提升治療安全性與有效性，減少并發(fā)癥，從而有效改善重癥患者的臨床結(jié)局，為他們帶來更加優(yōu)質(zhì)的康復(fù)體驗。意義03腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)證與禁忌證腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)證不能經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足對于昏迷、吞咽障礙、口腔或食管疾病等導(dǎo)致不能經(jīng)口進食的重癥患者，以及經(jīng)口進食量低于目標(biāo)能量需求的60%且持續(xù)超過3天的患者，應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)治療。高分解代謝狀態(tài)在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等應(yīng)激情況下，患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解加速。如果經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者的營養(yǎng)需求，應(yīng)及時給予腸外營養(yǎng)支持。胃腸道功能障礙當(dāng)患者存在嚴(yán)重的胃腸道疾病，如腸梗阻、短腸綜合征、嚴(yán)重腹瀉等，導(dǎo)致胃腸道無法正常消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)時，腸外營養(yǎng)是必要的治療手段。如果患者胃腸道功能正常，能夠通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足機體的營養(yǎng)需求，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是腸外營養(yǎng)。因為腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需求，有助于維持腸道黏膜的完整性和腸道功能。腸外營養(yǎng)治療禁忌證胃腸功能正常且能充分實施腸內(nèi)營養(yǎng)對于一些終末期患者，預(yù)計生存時間較短，且營養(yǎng)支持治療無法改善其預(yù)后或提高生活質(zhì)量時，不建議進行腸外營養(yǎng)治療。預(yù)計生存時間短且無營養(yǎng)支持治療意義在患者存在嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時，應(yīng)首先糾正這些紊亂，待病情穩(wěn)定后再考慮腸外營養(yǎng)治療。因為腸外營養(yǎng)治療可能會進一步加重水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，影響患者的治療效果。嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂未糾正04營養(yǎng)評估臨床評估01病史采集詳盡掌握患者病史，包括飲食偏好、體重變化及患病前飲食習(xí)慣，以全面評估其營養(yǎng)狀況，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。02體格檢查通過測量患者的身高、體重、皮褶厚度、上臂圍等，評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)及水腫、皮膚干燥等營養(yǎng)不良體征。實驗室評估血清蛋白水平血清白蛋白、前白蛋白水平反映營養(yǎng)狀態(tài)，前者雖受半衰期限制，但仍具參考價值，后者則更敏感地反映近期營養(yǎng)變化。氮平衡通過精確測量尿尿素氮與攝入蛋白質(zhì)的含量，計算氮平衡值，以判斷患者的代謝狀態(tài)，正值表示合成代謝，負(fù)值則反映分解代謝。其他指標(biāo)全面檢測血糖、血脂及電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)，能有效掌握患者代謝狀況及內(nèi)環(huán)境平衡，為臨床決策提供有力支持。營養(yǎng)風(fēng)險評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）等工具，綜合考量患者疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況及年齡，科學(xué)評估營養(yǎng)風(fēng)險。01營養(yǎng)支持治療針對評估為高風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險的患者，迅速實施營養(yǎng)支持治療，以有效改善其營養(yǎng)狀況，支持身體機能，促進患者康復(fù)。0205腸外營養(yǎng)配方選擇能量需求能量分配重癥患者能量供給需合理配比，碳水化合物占半壁江山（50%-60%），脂肪貢獻三成（30%-40%），蛋白質(zhì)占余下（15%-20%）。應(yīng)激狀態(tài)下需求增，但應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。計算方法精準(zhǔn)計算能量需求，依據(jù)患者年齡、性別、身高、體重及病情，采用Harris-Benedict公式或間接測熱法。后者通過測量氧氣消耗與二氧化碳產(chǎn)生，準(zhǔn)確反映能量消耗，但需高端設(shè)備。蛋白質(zhì)營養(yǎng)蛋白質(zhì)營養(yǎng)至關(guān)重要，常用氨基酸溶液滿足需求。針對肝腎功能不全患者，優(yōu)選富含支鏈氨基酸的配方，旨在減輕肝臟與腎臟的負(fù)擔(dān)，促進營養(yǎng)吸收與利用。蛋白質(zhì)的來源重癥患者蛋白質(zhì)需求為1.2-2.0克/千克/天，確保營養(yǎng)充足。針對嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等患者，蛋白質(zhì)供給量應(yīng)適量增加，以支持身體修復(fù)與康復(fù)過程。蛋白質(zhì)的供給量長鏈、中長鏈至結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，各具特色。長鏈傳統(tǒng)可靠，中長鏈代謝迅速減肝影響，結(jié)構(gòu)脂肪乳劑融合優(yōu)勢，擁有更佳代謝特性，滿足多樣化營養(yǎng)需求。脂肪乳劑種類脂肪供能占比高達30%-40%，但不宜超60%總能量。使用脂肪乳劑時，密切關(guān)注患者反應(yīng)，防范發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等不良反應(yīng)，確保安全有效補充能量。脂肪的供給量脂肪乳劑種類與量碳水化合物選擇葡萄糖為腸外營養(yǎng)主要碳水化合物來源，供給量需依據(jù)患者血糖調(diào)整。適時添加胰島素，促進葡萄糖利用，確保血糖穩(wěn)定控制，維護患者健康與安全。碳水化合物選擇10.0mmol/L之間，確保安全有效的營養(yǎng)支持。血糖監(jiān)測0102維生素和礦物質(zhì)補充礦物質(zhì)的補充包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)的補充。在補充礦物質(zhì)時，應(yīng)根據(jù)患者的血清電解質(zhì)水平進行調(diào)整，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的情況。維生素的補充依據(jù)患者病情與營養(yǎng)需求，精準(zhǔn)補充水溶性維生素與脂溶性維生素，常用多種維生素注射液等制劑，確保營養(yǎng)全面均衡，助力患者恢復(fù)健康。06腸外營養(yǎng)的實施輸注途徑適用于短期（一般不超過2周）、營養(yǎng)需求不高的患者。周圍靜脈輸注操作簡單，并發(fā)癥相對較少，但由于周圍靜脈管徑較細(xì)，輸入的營養(yǎng)液濃度和速度受到一定限制。周圍靜脈輸注對于長期腸外營養(yǎng)治療或營養(yǎng)需求較高的患者，應(yīng)選擇中心靜脈輸注。中心靜脈管徑粗，血流量大，可以耐受高濃度的營養(yǎng)液。常用的中心靜脈置管途徑有經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。中心靜脈輸注全合一方式是將所有的營養(yǎng)物質(zhì)混合在一個輸液袋中進行輸注，這種方式可以減少污染的機會，保證營養(yǎng)物質(zhì)的均勻輸入。在配制全合一營養(yǎng)液時，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，注意各種營養(yǎng)物質(zhì)的相容性。全合一方式將不同的營養(yǎng)物質(zhì)分別通過不同的輸液器進行輸注。這種方式適用于一些特殊情況，如患者對某些營養(yǎng)物質(zhì)有特殊需求或不能耐受全合一營養(yǎng)液等。但單瓶輸注方式容易導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)輸入不均衡，增加感染的風(fēng)險。單瓶輸注輸注方式輸注速度40ml/h，然后根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。腸外營養(yǎng)初調(diào)速對于長期腸外營養(yǎng)治療的患者，應(yīng)保持穩(wěn)定的輸注速度，避免過快或過慢。這有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確?；颊吣軌虬踩⑹孢m地接受教育。長期腸外勻速養(yǎng)010207監(jiān)測與并發(fā)癥防治監(jiān)測內(nèi)容生命體征密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染的跡象，以及是否有呼吸困難等與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)。實驗室指標(biāo)定期檢測患者的血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況和代謝情況。同時，監(jiān)測凝血功能，預(yù)防血栓形成。出入量準(zhǔn)確記錄患者的輸入量和排出量，包括腸外營養(yǎng)液的輸入量、尿量、糞便量等，維持患者的水、電解質(zhì)平衡，為患者的治療提供有力支持。并發(fā)癥防治感染性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)治療時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，定期更換導(dǎo)管和輸液裝置，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染及腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的感染。代謝性并發(fā)癥在腸外營養(yǎng)治療期間，需要密切監(jiān)測患者的血糖變化，合理調(diào)整葡萄糖供給量和胰島素用量，預(yù)防高血糖和低血糖的發(fā)生。其他并發(fā)癥在腸外營養(yǎng)治療時，需要預(yù)防血栓形成，可以使用抗凝藥物并定期超聲查血管。操作排空氣，預(yù)防空氣栓塞，確?；颊甙踩?。08特殊重癥患者的腸外營養(yǎng)治療老年重癥患者老年重癥患者因身體機能下降，代謝率降低，營養(yǎng)需求相對減少，同時老年患者常伴有多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，治療時需綜合考慮這些因素。營養(yǎng)需求特點選擇腸外營養(yǎng)配方時，應(yīng)減少能量和蛋白質(zhì)供給，增加膳食纖維攝入，監(jiān)測肝腎功能和血糖血脂，避免代謝紊亂，因血管彈性差，置管時應(yīng)選合適穿刺部位，減少并發(fā)癥。治療注意事項兒童重癥患者兒童重癥患者處于生長發(fā)育階段，營養(yǎng)需求較高，不同年齡段的兒童營養(yǎng)需求差異較大，在進行腸外營養(yǎng)治療時需要根據(jù)兒童的年齡、體重等因素準(zhǔn)確計算營養(yǎng)物質(zhì)的供給量。營養(yǎng)需求特點兒童的器官功能尚未發(fā)育完全，在選擇腸外營養(yǎng)配方時應(yīng)選擇適合兒童的制劑，避免使用成人制劑，控制輸液速度和量，避免并發(fā)癥，置管時選合適導(dǎo)管型號，減少血管損傷。治療注意事項VS合并糖尿病的重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下血糖波動較大，同時存在蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，在進行腸外營養(yǎng)治療時，需要嚴(yán)格控制碳水化合物的供給量，選擇合適的脂肪乳劑和蛋白質(zhì)制劑。治療注意事項密切監(jiān)測患者的血糖變化，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的用量，選擇碳水化合物時，可以適當(dāng)增加果糖、木糖醇等代糖的使用，預(yù)防低血糖和高血糖的發(fā)生，維持血糖的穩(wěn)定。營養(yǎng)需求特點合并糖尿病的重癥患者肝衰竭重癥患者營養(yǎng)需求特點肝衰竭患者肝臟代謝功能嚴(yán)重受損，蛋白質(zhì)合成減少，氨代謝障礙，在進行腸外營養(yǎng)治療時，應(yīng)選擇富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液，減少芳香族氨基酸的攝入，以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。治療注意事項嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的供給量，根據(jù)患者的病情和血氨水平進行調(diào)整，要注意補充足夠的能量和維生素，維持患者的營養(yǎng)狀況。在使用脂肪乳劑時，應(yīng)選擇對肝臟影響較小的制劑。腎衰竭重癥患者腎衰竭患者腎臟排泄功能障礙，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。在進行腸外營養(yǎng)治療時，需要根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)的供給量，尤其是蛋白質(zhì)、鉀、磷等物質(zhì)的攝入。營養(yǎng)需求特點對于需要進行透析治療的腎衰竭患者，在透析前后應(yīng)根據(jù)透析的情況調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)的補充，選低磷、低鉀制劑，避免加重腎臟的負(fù)擔(dān)。監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況，及時調(diào)整治療方案。治療注意事項09與腸內(nèi)營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢腸外營養(yǎng)作用在重癥患者的營養(yǎng)治療中，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道黏膜的完整性和腸道功能，減少腸道細(xì)菌移位和感染的風(fēng)險。營養(yǎng)不足時的支持當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者營養(yǎng)需求時，腸外營養(yǎng)能夠提供額外的營養(yǎng)支持，確?；颊攉@得全面、充足的營養(yǎng)供給。聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，提高患者的營養(yǎng)攝入，有助于改善患者的臨床結(jié)局。聯(lián)合應(yīng)用的時機和方法腸外營養(yǎng)時機當(dāng)患者存在胃腸道功能障礙，但預(yù)計在短期內(nèi)可以恢復(fù)時，應(yīng)首先給予腸外營養(yǎng)治療，同時嘗試進行腸內(nèi)營養(yǎng)。01腸外轉(zhuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)患者的胃腸道功能逐漸恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠滿足患者部分營養(yǎng)需求時，可逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的供給量，減少腸外營養(yǎng)的供給量。聯(lián)合營養(yǎng)輸注方法可以采用同時輸注或序貫輸注的方法。同時輸注是指在給予腸外營養(yǎng)的同時進行腸內(nèi)營養(yǎng)，序貫輸注是指先給予腸外營養(yǎng)，待患者胃腸道功能好轉(zhuǎn)后再逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)供給量調(diào)整在聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)時，應(yīng)根據(jù)患者的病情和耐受情況，及時調(diào)整兩種營養(yǎng)的供給量和速度，確?；颊攉@得最佳的營養(yǎng)治療效果。02030410共識的臨床應(yīng)用與展望臨床實踐指導(dǎo)質(zhì)量與安全改進共識強調(diào)團隊協(xié)作與患者中心，推動重癥營養(yǎng)治療質(zhì)量與安全持續(xù)改進，為患者制定最佳營養(yǎng)方案，有效提升治療效果與生存質(zhì)量。治療規(guī)范提升通過制定重癥患者腸外營養(yǎng)治療的具體標(biāo)準(zhǔn)和流程，幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地掌握腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證和禁忌證，提高治療的規(guī)范性和安全