醫(yī)院病歷丟失應急處理預案范本一、總則（一）編制目的為規(guī)范醫(yī)院病歷（含紙質病歷、電子病歷）丟失事件的應急處理流程，快速響應、有效處置，最大限度減少病歷丟失對患者權益、醫(yī)療質量及醫(yī)院聲譽的影響，保障醫(yī)療活動有序開展，根據相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，制定本預案。（二）編制依據1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2.《醫(yī)療質量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第10號）3.《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）4.《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）5.《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）（三）適用范圍本預案適用于醫(yī)院內部所有科室、部門及人員因人為因素（如保管不善、誤拿、盜竊等）或非人為因素（如火災、水災、系統(tǒng)故障等）導致的病歷丟失事件的應急處理。二、應急組織架構及職責（一）應急領導小組組長：院長（全面負責應急處置工作的決策與指揮）副組長：分管醫(yī)療工作的副院長（協(xié)助組長統(tǒng)籌協(xié)調，指導各小組開展工作）成員：醫(yī)務科主任、病案室主任、信息科主任、護理部主任、法律事務部主任、保衛(wèi)科主任職責：接到報告后立即啟動預案，明確處置優(yōu)先級；審議重大決策（如患者溝通方案、法律事務應對策略）；監(jiān)督各小組工作進展，協(xié)調跨部門資源；最終審核事件總結報告。（二）專項工作小組1.調查核實小組（牽頭部門：醫(yī)務科）成員：醫(yī)務科質控專員、病案室管理員、保衛(wèi)科干事職責：2小時內到達現(xiàn)場，開展丟失原因調查（如查看監(jiān)控錄像、詢問當事人、核對病歷流轉記錄）；核實丟失病歷的類型（紙質/電子）、數(shù)量、患者信息（姓名、住院號、就診科室）、涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)（如住院病歷、門診病歷、手術記錄）；評估事件嚴重程度（如是否涉及患者隱私泄露、是否影響后續(xù)治療、是否可能引發(fā)法律糾紛）；形成《病歷丟失情況調查報告》，提交領導小組。2.信息封鎖與隱私保護小組（牽頭部門：信息科/病案室）成員：信息科系統(tǒng)管理員、病案室保管員職責：若為電子病歷丟失：立即斷開涉事系統(tǒng)網絡連接，排查系統(tǒng)漏洞（如黑客攻擊、權限泄露），防止數(shù)據進一步泄露；同步啟動備份數(shù)據恢復流程（優(yōu)先恢復核心病歷信息，如診斷記錄、醫(yī)囑、檢查報告）；配合調查小組提取相關證據（如系統(tǒng)操作日志、病歷借閱記錄）。3.患者溝通與權益保障小組（牽頭部門：護理部/醫(yī)務科）成員：科室護士長、經治醫(yī)生、醫(yī)務科醫(yī)患溝通專員職責：接到報告后24小時內聯(lián)系患者或其家屬（優(yōu)先聯(lián)系住院患者，再處理門診患者），說明病歷丟失情況（避免使用“丟失”等刺激性詞匯，可表述為“病歷暫時無法找到”）；真誠道歉，告知后續(xù)處理措施（如補記病歷的時間、方式，提供臨時病歷復印件的流程）；傾聽患者訴求（如是否需要用于保險理賠、異地就醫(yī)），協(xié)商解決方案（如優(yōu)先補記關鍵內容，加蓋醫(yī)院公章的復印件）；記錄患者反饋，形成《患者溝通記錄》，及時向領導小組匯報。4.法律事務處置小組（牽頭部門：法律事務部）成員：法律事務部律師、醫(yī)務科主任職責：評估事件法律風險（如是否違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《民法典》中關于患者隱私保護的規(guī)定）；指導溝通小組制定話術，避免引發(fā)不必要的糾紛；若患者提出賠償要求或起訴，收集證據（如《病歷丟失情況調查報告》《患者溝通記錄》《補記病歷審核記錄》），協(xié)助應對訴訟；向領導小組提供法律意見，確保處置流程符合法律法規(guī)。三、預防措施（一）制度防控1.完善《病歷管理制度》：明確病歷的收集、整理、歸檔、借閱、銷毀流程（如紙質病歷需由病案室專人保管，專柜存放，借閱需登記；電子病歷需設置分級權限，操作留痕）；2.制定《病歷丟失風險評估表》：定期對科室病歷管理情況進行檢查（如每月一次），重點排查風險點（如護士站病歷擺放是否規(guī)范、電子病歷備份是否及時）；3.建立《病歷交接登記本》：科室之間流轉病歷（如病房與手術室、門診與住院部）需簽字確認，避免遺漏。（二）人員培訓1.新員工入職培訓：將《病歷管理規(guī)定》納入培訓內容，考核合格后方可上崗；2.定期專項培訓：每季度組織一次病歷管理培訓（如電子病歷系統(tǒng)操作、紙質病歷保管技巧），邀請病案室、信息科專家授課；3.案例警示教育：每年召開一次病歷丟失事件復盤會，分析典型案例（如某科室因護士疏忽導致住院病歷丟失引發(fā)糾紛），提高員工風險意識。（三）技術防護1.電子病歷系統(tǒng)：采用加密技術存儲數(shù)據，定期（每日一次）備份至異地服務器；設置登錄密碼復雜度要求（如包含字母、數(shù)字、符號），每季度強制更換密碼；2.紙質病歷保管：病案室安裝監(jiān)控攝像頭（覆蓋所有存放區(qū)域），配備防火、防潮、防盜設施（如滅火器、除濕機、密碼鎖）；3.數(shù)據恢復機制：與專業(yè)數(shù)據恢復公司簽訂協(xié)議，確保電子病歷丟失后能快速恢復。四、應急處理流程（一）發(fā)現(xiàn)與報告1.第一責任人：發(fā)現(xiàn)病歷丟失的人員（如護士、醫(yī)生、病案室管理員）；2.報告流程：立即向所在科室負責人（如護士長、科主任）報告；科室負責人核實情況后，30分鐘內向醫(yī)務科報告（電話+書面）；醫(yī)務科接到報告后，1小時內向應急領導小組組長報告。3.報告內容：丟失時間、地點；病歷類型（紙質/電子）、數(shù)量、患者信息（姓名、住院號）；初步判斷的丟失原因（如被盜、誤拿、系統(tǒng)故障）；已采取的臨時措施（如封鎖現(xiàn)場、聯(lián)系患者）。（二）預案啟動應急領導小組組長接到報告后，30分鐘內作出是否啟動預案的決定；若啟動，立即通知各專項工作小組開展工作。（三）調查核實調查小組在24小時內完成調查，形成《病歷丟失情況調查報告》，內容包括：丟失原因（如“護士站病歷未及時歸檔，被患者家屬誤拿”“電子病歷系統(tǒng)遭黑客攻擊，部分數(shù)據刪除”）；丟失范圍（如“3份住院病歷丟失，涉及內科、外科、婦產科各1份”）；影響評估（如“未涉及患者隱私泄露，不影響后續(xù)治療”“丟失的病歷包含手術記錄，可能影響患者保險理賠”）。（四）信息封鎖與隱私保護電子病歷丟失：信息科在1小時內斷開涉事系統(tǒng)網絡，啟動備份恢復；若無法恢復，立即通知法律事務部，評估是否需要向衛(wèi)生健康行政部門報告；紙質病歷丟失：保衛(wèi)科在30分鐘內封鎖現(xiàn)場，調取監(jiān)控錄像；病案室清點剩余病歷，標注丟失病歷的編號，避免重復歸檔。（五）患者溝通與權益保障溝通小組根據《病歷丟失情況調查報告》，制定個性化溝通方案（如對需要保險理賠的患者，優(yōu)先補記“診斷證明”“費用清單”）；向患者提供臨時病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章），注明“此為補記前的臨時證明，最終以補記病歷為準”；對情緒激動的患者，由分管副院長親自溝通，穩(wěn)定情緒。（六）病歷補記與備案1.補記主體：丟失病歷的經治醫(yī)生（若經治醫(yī)生不在崗，由科室主任指定專人）；2.補記要求：參考其他醫(yī)療記錄（如護理記錄、檢查報告、醫(yī)囑單、手術清點記錄），盡量還原原始病歷內容；在補記內容前注明“補記：因[丟失原因]，原病歷丟失，現(xiàn)根據相關記錄補記”，并簽署補記醫(yī)生姓名、日期；補記病歷需經科主任審核簽字，確保真實性；3.備案流程：補記完成后，由病案室將補記病歷存入患者檔案，并在《病歷補記登記本》上記錄（包括患者信息、補記內容、審核人、日期）；4.電子病歷補記：若電子病歷丟失，由信息科恢復備份數(shù)據后，經治醫(yī)生在系統(tǒng)中補記，操作留痕（顯示“補記”標識）。（七）法律事務處置若患者提出賠償要求，法律事務部根據《民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等規(guī)定，評估賠償金額（如因病歷丟失導致患者無法理賠，醫(yī)院需承擔相應的間接損失）；若患者起訴，法律事務部協(xié)助收集證據（如《病歷丟失情況調查報告》《補記病歷審核記錄》《患者溝通記錄》），委托律師應訴；若事件涉及隱私泄露（如電子病歷中的患者身份證號、診斷信息被公開），立即向衛(wèi)生健康行政部門報告，并配合調查。（八）總結評估與報告事件處置完成后3個工作日內，各專項工作小組向應急領導小組提交工作報告；應急領導小組召開總結會議，分析事件原因（如“制度執(zhí)行不到位”“技術防護漏洞”），提出整改措施（如“加強護士站病歷管理，每日下班前清點病歷數(shù)量”“升級電子病歷系統(tǒng)防火墻”）；形成《病歷丟失事件總結報告》，上報醫(yī)院管理層，并抄報衛(wèi)生健康行政部門（若事件嚴重，如丟失10份以上病歷或涉及隱私泄露）。五、后續(xù)整改與責任追究（一）整改措施1.制度完善：根據事件原因，修訂《病歷管理制度》（如增加“病歷借閱超時未還，需向病案室說明情況”條款）；2.技術升級：針對電子病歷系統(tǒng)漏洞，升級系統(tǒng)（如增加雙因素認證、實時備份）；3.人員考核：將病歷管理情況納入員工績效考核（如病歷丟失一次，扣減當月績效的5%）；4.定期檢查：每月由醫(yī)務科、病案室聯(lián)合開展病歷管理檢查，重點檢查整改措施落實情況（如護士站病歷是否及時歸檔、電子病歷備份是否及時）。（二）責任追究1.直接責任：因個人疏忽導致病歷丟失的（如護士未將病歷放入專柜），給予批評教育、扣減績效；情節(jié)嚴重的（如故意丟失病歷），給予警告、記過處分，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書；2.管理責任：科室負責人因管理不到位導致病歷丟失的（如未定期檢查病歷保管情況），給予談話提醒、扣減科室績效；3.領導責任：分管副院長因監(jiān)督不力導致重大病歷丟失