2025年重癥醫(yī)學(xué)科考試題含參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEII），以下描述錯(cuò)誤的是：A.包含12項(xiàng)急性生理參數(shù)B.年齡評(píng)分范圍0-6分C.慢性健康狀況評(píng)分僅適用于非手術(shù)或急診手術(shù)后患者D.總分范圍0-71分2.中心靜脈壓（CVP）正常范圍是：A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O3.膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中，SOFA評(píng)分變化提示膿毒癥的閾值是：A.≥2分B.≥3分C.≥4分D.≥5分4.成人重癥患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量范圍是：A.4-6ml/kg（理想體重）B.6-8ml/kg（理想體重）C.8-10ml/kg（實(shí)際體重）D.10-12ml/kg（實(shí)際體重）5.關(guān)于去甲腎上腺素在膿毒癥休克中的應(yīng)用，以下正確的是：A.首選用藥，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）65-70mmHgB.需快速滴定至MAP≥80mmHgC.與多巴胺聯(lián)用可增強(qiáng)心肌收縮力D.劑量超過2μg/kg/min時(shí)需加用血管加壓素6.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，血肌酐升高至基線1.5-1.9倍屬于：A.1期B.2期C.3期D.0期7.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間推薦為：A.入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)B.入住ICU后72小時(shí)后C.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后立即開始D.腸鳴音恢復(fù)后開始8.關(guān)于創(chuàng)傷性凝血病的機(jī)制，錯(cuò)誤的是：A.低體溫抑制凝血酶活性B.酸中毒（pH<7.2）降低血小板功能C.大量輸血導(dǎo)致纖維蛋白原稀釋D.組織因子釋放減少抑制凝血級(jí)聯(lián)9.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)中，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）中度的范圍是：A.201-300mmHgB.101-200mmHgC.51-100mmHgD.≤50mmHg10.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的抗凝選擇，正確的是：A.無出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選低分子肝素B.有出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選枸櫞酸局部抗凝C.嚴(yán)重肝功能不全患者首選普通肝素D.所有患者均需常規(guī)使用抗凝11.重癥患者血糖控制目標(biāo)（使用胰島素）為：A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-7.8mmol/LC.7.8-10.0mmol/LD.10.0-11.1mmol/L12.關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（ScvO?），以下錯(cuò)誤的是：A.正常范圍70-75%B.反映組織氧供與氧耗平衡C.降低提示氧供不足或氧耗增加D.膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中要求≥70%13.張力性氣胸的緊急處理首選：A.胸腔閉式引流B.粗針頭鎖骨中線第2肋間穿刺排氣C.高流量吸氧D.立即氣管插管機(jī)械通氣14.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS），以下正確的是：A.由單一器官功能障礙進(jìn)行性發(fā)展引起B(yǎng).感染是唯一誘因C.早期表現(xiàn)為高代謝和高動(dòng)力循環(huán)D.死亡率與受累器官數(shù)量無關(guān)15.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，錯(cuò)誤的是：A.目標(biāo)是RASS評(píng)分-2至0分B.丙泊酚適用于需要快速喚醒的患者C.右美托咪定具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜雙重作用D.長期使用苯二氮?類藥物不易導(dǎo)致戒斷反應(yīng)二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心內(nèi)容。2.ARDS患者機(jī)械通氣的肺保護(hù)策略包括哪些關(guān)鍵措施？3.列舉重癥患者容量狀態(tài)評(píng)估的5種常用方法及各自臨床意義。4.創(chuàng)傷失血性休克患者“損傷控制復(fù)蘇”的主要原則是什么？5.簡(jiǎn)述急性腦損傷患者顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥及控制目標(biāo)。三、案例分析題（30分）患者男性，52歲，因“車禍致多發(fā)傷2小時(shí)”入院。查體：T35.8℃，P135次/分，R32次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），GCS評(píng)分8分（E2V2M4）。右胸壁塌陷，可及骨擦感，左大腿腫脹畸形，活動(dòng)性出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb72g/L，PLT85×10?/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.18，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg（FiO?0.6），BE-10mmol/L，乳酸6.5mmol/L。胸部CT：右側(cè)第4-7肋骨骨折，右側(cè)血?dú)庑兀ǚ螇嚎s約50%），左肺挫傷。問題：（1）該患者目前存在哪些重癥醫(yī)學(xué)核心問題？（8分）（2）請(qǐng)制定初步搶救流程（需包含關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及處理措施）。（12分）（3）針對(duì)患者凝血功能異常，需考慮哪些病因并如何處理？（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（慢性健康狀況評(píng)分適用于所有患者，無論手術(shù)與否）2.B（正常CVP為5-12cmH?O）3.A（SOFA評(píng)分≥2分提示膿毒癥）4.B（推薦潮氣量6-8ml/kg理想體重）5.A（去甲腎上腺素為膿毒癥休克首選，目標(biāo)MAP65-70mmHg）6.A（KDIGO1期：血肌酐1.5-1.9倍基線或尿量<0.5ml/kg/h×6h）7.A（早期腸內(nèi)營養(yǎng)推薦24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）8.D（創(chuàng)傷后組織因子大量釋放激活凝血級(jí)聯(lián)）9.B（ARDS中度：101-200mmHg；重度≤100mmHg）10.B（出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選枸櫞酸局部抗凝）11.C（重癥患者血糖控制目標(biāo)7.8-10.0mmol/L）12.D（EGDT要求ScvO?≥70%或SvO?≥65%）13.B（張力性氣胸緊急處理為粗針頭穿刺排氣）14.C（MODS早期表現(xiàn)為高代謝和高動(dòng)力循環(huán)）15.D（苯二氮?類長期使用易導(dǎo)致戒斷反應(yīng)）二、簡(jiǎn)答題1.膿毒癥休克EGDT核心內(nèi)容：（1）6小時(shí)內(nèi)完成目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%。（2）具體措施：①初始3小時(shí)內(nèi)輸注30ml/kg晶體液；②若MAP未達(dá)標(biāo)，加用去甲腎上腺素；③若ScvO?未達(dá)標(biāo)，輸注紅細(xì)胞（Hb<70g/L）或多巴酚丁胺（最大劑量20μg/kg/min）。2.ARDS肺保護(hù)策略關(guān)鍵措施：（1）小潮氣量：6ml/kg理想體重（平臺(tái)壓≤30cmH?O）；（2）呼氣末正壓（PEEP）：根據(jù)氧合需求選擇中高PEEP（如8-15cmH?O），避免肺泡周期性塌陷；（3）允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；（4）俯臥位通氣（PaO?/FiO?≤150mmHg時(shí)推薦）；（5）肺復(fù)張手法（根據(jù)患者順應(yīng)性和氧合反應(yīng)選擇性使用）；（6）限制液體入量（保持負(fù)平衡或輕度正平衡）。3.重癥患者容量狀態(tài)評(píng)估方法及意義：（1）臨床體征：皮膚彈性、黏膜濕潤度、頸靜脈充盈度（反映前負(fù)荷）；（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP（反映右心前負(fù)荷，需結(jié)合血壓和尿量）、PICCO（脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，提供全心舒張末期容積指數(shù)[GEDVI]、血管外肺水指數(shù)[EVLWI]）；（3）超聲：下腔靜脈變異度（>18%提示容量不足）、心臟超聲（左室舒張末期面積、每搏量變異度[SVV]）；（4）尿量：<0.5ml/kg/h提示可能容量不足（排除腎性因素）；（5）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：PLR后每搏量增加>10-15%提示容量反應(yīng)性陽性。4.損傷控制復(fù)蘇（DCR）原則：（1）限制性液體復(fù)蘇：出血未控制時(shí)維持收縮壓80-90mmHg（腦外傷患者維持≥100mmHg）；（2）損傷控制外科（DCS）：優(yōu)先控制出血和污染，簡(jiǎn)化手術(shù)（如填塞、結(jié)扎），后期再行確定性手術(shù)；（3）成分輸血：采用1:1:1比例（紅細(xì)胞:新鮮冰凍血漿:血小板），維持纖維蛋白原≥1.5g/L；（4）糾正凝血功能障礙：補(bǔ)充冷沉淀、纖維蛋白原濃縮物，糾正酸中毒（pH>7.2）和低體溫（>35℃）；（5）早期使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸，傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用）。5.急性腦損傷患者ICP監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：（1）GCS≤8分且頭顱CT異常；（2）GCS≤8分但CT正常，但存在2個(gè)以上高危因素（年齡>40歲、單側(cè)/雙側(cè)運(yùn)動(dòng)性強(qiáng)直、收縮壓<90mmHg）；（3）嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血（血腫體積>30ml）、大面積腦梗死等?？刂颇繕?biāo)：ICP≤20mmHg，腦灌注壓（CPP）≥60-70mmHg（根據(jù)患者具體情況調(diào)整，避免過度降低血壓導(dǎo)致腦缺血）。三、案例分析題（1）核心問題：①創(chuàng)傷性休克（失血性休克+分布性休克可能）：BP70/40mmHg（需血管活性藥物維持），Hb72g/L，乳酸6.5mmol/L；②多發(fā)傷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折（連枷胸）、右側(cè)血?dú)庑?、左肺挫傷、左大腿骨折伴活?dòng)性出血；③呼吸衰竭：PaO?65mmHg（FiO?0.6），氧合指數(shù)（65/0.6≈108mmHg）提示ARDS（重度）；④凝血功能障礙：PT、APTT延長，纖維蛋白原降低（創(chuàng)傷性凝血病）；⑤低體溫（35.8℃）、酸中毒（pH7.18，BE-10mmol/L）；⑥腦損傷：GCS8分（中度腦損傷）。（2）初步搶救流程（關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及措施）：0-10分鐘：①緊急氣道管理：高流量吸氧（FiO?1.0），評(píng)估是否需要?dú)夤懿骞埽ê粑l率32次/分，氧合差，GCS8分），立即插管機(jī)械通氣（設(shè)置：潮氣量6ml/kg理想體重≈450ml，PEEP8-10cmH?O，F(xiàn)iO?0.8，目標(biāo)平臺(tái)壓≤30cmH?O）；②控制活動(dòng)性出血：左大腿加壓包扎，必要時(shí)使用止血帶（記錄時(shí)間）；③張力性氣胸排除：右側(cè)胸壁塌陷伴血?dú)庑兀ǚ螇嚎s50%），立即行胸腔閉式引流（鎖骨中線第2肋間）。10-30分鐘：①容量復(fù)蘇：快速輸注30ml/kg晶體液（約2000ml），同時(shí)準(zhǔn)備輸血（紅細(xì)胞懸液4U，新鮮冰凍血漿400ml，血小板1U，冷沉淀10U）；②糾正凝血功能：檢測(cè)血栓彈力圖（TEG），根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充纖維蛋白原（目標(biāo)≥1.5g/L）、血小板（目標(biāo)≥50×10?/L）；③復(fù)溫：使用升溫毯、輸入加溫液體（37℃），避免低體溫加重凝血障礙；④血管活性藥物：去甲腎上腺素滴定至MAP≥65mmHg（當(dāng)前劑量0.3μg/kg/min，可能需增加至0.5-1.0μg/kg/min），若效果不佳加用血管加壓素0.03U/min。30-60分鐘：①評(píng)估復(fù)蘇效果：復(fù)查血?dú)猓繕?biāo)pH>7.2，乳酸下降>10%）、Hb（目標(biāo)≥70g/L）、PLT（≥50×10?/L）、纖維蛋白原（≥1.5g/L）；②影像學(xué)復(fù)查：床旁超聲評(píng)估胸腔積液/積氣情況、心功能（SVV、GEDVI）；③損傷控制外科（DCS）準(zhǔn)備：聯(lián)系骨科行左大腿骨折外固定，胸外科評(píng)估肋骨固定指征，控制出血后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。（3）凝血功能異常病因及處理：病因：①稀釋性凝血障礙：大量失血及晶體液輸注導(dǎo)致血小板、纖維蛋白原稀釋；②低體溫（<36℃）：抑制凝血酶活性及血小板功能；③酸中毒（pH<7.2）：降低凝血因子活性和血小板聚集；④消耗性凝血?。簞?chuàng)傷后組織因子釋放激活凝血級(jí)聯(lián)，消耗凝血因子（DIC早期）；⑤大量輸血（未及時(shí)補(bǔ)充血漿和血小板）。處理：①糾正低體溫：維持核心溫度≥36℃（升溫毯、