2025年病歷書寫規(guī)范試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后：A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3.關(guān)于病歷修改，下列哪項符合規(guī)范？A.實習(xí)醫(yī)師直接刮涂錯誤內(nèi)容后補寫B(tài).經(jīng)治醫(yī)師使用修正液覆蓋錯誤文字C.上級醫(yī)師審查后，在錯誤文字上劃雙線，簽署姓名和修改時間D.電子病歷修改時刪除原內(nèi)容，直接輸入正確內(nèi)容答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷修改需保留原記錄痕跡。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十九條規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十五條規(guī)定，死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成，但臨床實際操作中通常要求3日內(nèi)完成，以確保及時總結(jié)經(jīng)驗。6.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.發(fā)病后的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化）B.既往高血壓病史5年C.發(fā)病誘因（如受涼、勞累）D.診治經(jīng)過（如在外院查血常規(guī)結(jié)果）答案：B解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的詳細(xì)情況，既往史是指患者過去的健康和疾病情況，因此“既往高血壓病史”屬于既往史，不屬于現(xiàn)病史。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)滿足的條件是：A.第一助手具有住院醫(yī)師資格B.術(shù)者審閱后簽名C.科主任審核D.無需額外要求答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名確認(rèn)。8.關(guān)于電子病歷，下列說法錯誤的是：A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段B.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名C.電子病歷修改后，原記錄可以刪除D.電子病歷歸檔后原則上不得修改答案：C解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條規(guī)定，電子病歷修改時，應(yīng)當(dāng)保留原記錄內(nèi)容，并顯示修改時間和修改人信息，確保修改痕跡可追溯。9.下列哪項不屬于知情同意書的核心內(nèi)容？A.患者病情B.醫(yī)療措施的替代方案C.醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)職稱D.醫(yī)療風(fēng)險答案：C解析：知情同意書需包含患者病情、擬實施醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、風(fēng)險、替代方案及患者拒絕的后果等，醫(yī)護(hù)人員職稱不屬于核心內(nèi)容。10.門診病歷中“診斷”部分書寫要求為：A.只寫初步診斷B.明確的疾病應(yīng)寫全稱，不明確的寫“待查”并注明可能性C.可簡寫疾病名稱（如“上感”）D.無需區(qū)分主診斷和次要診斷答案：B解析：門診病歷診斷需規(guī)范，明確診斷寫全稱，不明確時寫“待查”并列出可能方向（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”），避免使用非規(guī)范簡寫。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水D.文字工整，表述準(zhǔn)確答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第三條至第六條明確要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑或碳素墨水（需長期保存），文字工整。2.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC解析：首次病程記錄核心內(nèi)容為病例特點、擬診討論（包括初步診斷和鑒別診斷）、診療計劃。上級醫(yī)師查房意見屬于日常病程記錄內(nèi)容。3.下列哪些情況需要書寫搶救記錄？A.心跳呼吸驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇B.急性左心衰患者的緊急處理C.發(fā)熱患者的常規(guī)退熱治療D.大咯血患者的止血、補液治療答案：ABD解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，需符合“病情危重、需緊急處理”的標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)退熱治療不屬于搶救范疇。4.關(guān)于新生兒病歷，下列說法正確的是：A.應(yīng)記錄胎次、產(chǎn)次、孕周、出生體重B.需記錄Apgar評分C.母親妊娠史不屬于新生兒病歷內(nèi)容D.需記錄出生時有無窒息、復(fù)蘇情況答案：ABD解析：新生兒病歷需詳細(xì)記錄母親妊娠史（如妊娠并發(fā)癥）、分娩方式、Apgar評分、出生體重、窒息及復(fù)蘇情況等。5.下列哪些屬于病歷的主觀資料？A.患者主訴“胸痛3小時”B.體溫38.5℃（護(hù)士測量）C.患者家屬代訴“近1周食欲下降”D.醫(yī)生觸診“右上腹壓痛（+）”答案：AC解析：主觀資料（S）指患者或家屬描述的癥狀、感受；客觀資料（O）指醫(yī)生通過檢查獲得的體征、輔助檢查結(jié)果。B、D屬于客觀資料。三、填空題（每空1分，共15分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括__________和__________。答案：門（急）診病歷；住院病歷2.入院記錄中“一般情況”應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、__________、__________。答案：入院時間；記錄時間3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由__________書寫，但應(yīng)有__________審核簽名。答案：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員/試用期醫(yī)務(wù)人員；經(jīng)治醫(yī)師4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和__________三方，在麻醉實施前、__________和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查的記錄。答案：巡回護(hù)士；手術(shù)開始前5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后__________小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄__________）、死亡原因、死亡診斷等。答案：24；搶救經(jīng)過6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的__________和__________，確保電子病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作可追溯。答案：身份標(biāo)識；識別手段四、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習(xí)醫(yī)師可以獨立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱修改并簽名。（）答案：×解析：實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，不可獨立完成入院記錄。2.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。3.患者拒絕接受某項檢查或治療時，只需在病歷中記錄“患者拒絕”即可，無需其他處理。（）答案：×解析：需詳細(xì)記錄患者拒絕的內(nèi)容、原因，必要時請患者或其授權(quán)委托人簽名確認(rèn)，避免法律糾紛。4.門診病歷中，“主訴”應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，可使用“患者自述”“家屬代訴”等表述。（）答案：√解析：主訴要求簡明，用患者或家屬的語言描述，需注明陳述者身份（如“患者自述”“家屬代訴”）。5.歸檔后的病歷可以外借，但需登記備案；患者本人可復(fù)印全部病歷內(nèi)容。（）答案：×解析：歸檔病歷一般不外借；患者可復(fù)印的內(nèi)容包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告等客觀資料，主觀病歷（如病程記錄、查房記錄）不在復(fù)印范圍內(nèi)。五、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的詳細(xì)情況，內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因或原因；（2）主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素；（3）病情發(fā)展與演變：癥狀的變化及演變過程；（4）伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀；（5）診治經(jīng)過：外院檢查、診斷、治療及效果；（6）一般情況：發(fā)病后的精神、飲食、睡眠、體重、大小便等情況。2.首次病程記錄的核心結(jié)構(gòu)及內(nèi)容是什么？答案：首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，核心結(jié)構(gòu)包括：（1）病例特點：歸納患者的陽性癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及診斷依據(jù)，針對可能的鑒別診斷分析其支持點與不支持點；（3）診療計劃：具體的檢查、治療措施（如實驗室檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療、手術(shù)方案等）。3.簡述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。答案：（1）內(nèi)容重點：手術(shù)記錄是手術(shù)過程的詳細(xì)記錄（包括麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中出血、特殊情況處理等），術(shù)后首次病程記錄是術(shù)后患者整體情況的總結(jié)（如生命體征、麻醉恢復(fù)情況、切口情況、術(shù)后處理措施等）；（2）書寫時間：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成；（3）書寫主體：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手（經(jīng)術(shù)者簽名）書寫，術(shù)后首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫。4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要差異。答案：（1）載體形式：電子病歷以數(shù)字化信息存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)介質(zhì)；（2）修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（原記錄、修改時間、修改人），紙質(zhì)病歷需雙線劃改并簽名；（3）簽名方式：電子病歷可使用可靠電子簽名，紙質(zhì)病歷需手寫簽名；（4）存儲與管理：電子病歷依賴信息系統(tǒng)，需備份防丟失，紙質(zhì)病歷需物理歸檔保存；（5）共享性：電子病歷可通過系統(tǒng)快速共享，紙質(zhì)病歷需物理傳遞。5.簡述知情同意書的書寫要求及法律意義。答案：書寫要求：（1）內(nèi)容需涵蓋患者病情、擬實施醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外、替代醫(yī)療方案（如有）、患者拒絕的后果；（2）語言通俗易懂，避免專業(yè)術(shù)語；（3）需由患者本人簽名，患者不具備完全民事行為能力時由其法定代理人簽名，患者因搶救無法簽名時由近親屬或授權(quán)委托人簽名，并注明情況。法律意義：知情同意書是醫(yī)患雙方對醫(yī)療風(fēng)險認(rèn)知的書面確認(rèn)，是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)、患者行使自主選擇權(quán)的關(guān)鍵證據(jù)，可降低醫(yī)療糾紛中的法律風(fēng)險。六、案例分析題（10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月10日10:00急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI術(shù)。住院醫(yī)師小王于10:30完成入院記錄，其中“主訴”書寫為“胸痛2小時”，“現(xiàn)病史”僅記錄“患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，未處理”。首次病程記錄于10:45完成，內(nèi)容包括“病例特點：老年男性，急性起??；主訴胸痛2小時；心電圖ST段抬高”；“初步診斷：冠心病”；“診療計劃：完善血常規(guī)、心肌酶譜；擇期行PCI術(shù)”。11:00患者突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫、胸外按壓等搶救后恢復(fù)竇性心律，搶救記錄于12:30補記，內(nèi)容為“患者11:00出現(xiàn)室顫，予電除顫1次后復(fù)律”。術(shù)后病程記錄由實習(xí)醫(yī)師小李書寫，未注明“實習(xí)醫(yī)師”身份，且無帶教醫(yī)師簽名。問題：請指出該病歷書寫中存在的5處以上不規(guī)范之處，并說明正確做法。答案：（1）主訴書寫不規(guī)范：主訴應(yīng)包含癥狀、持續(xù)時間及程度，本例“胸痛2小時”缺少程度描述（如“劇烈胸痛”），且未注明為“突發(fā)”（原主訴為“突發(fā)胸痛2小時”更準(zhǔn)確）。（2）現(xiàn)病史內(nèi)容不完整：現(xiàn)病史未記錄胸痛的部位（如“胸骨后”）、性質(zhì)（如“壓榨性”）、放射情況（如“左肩背部”）、伴隨癥狀（如“大汗、惡心”）、緩解或加重因素（如“休息不緩解”）及診治經(jīng)過（如“急診含服硝酸甘油無效”）。（3）首次病程記錄不規(guī)范：①初步診斷不具體，應(yīng)為“ST段抬高型心肌梗死（需注明部位，如“廣泛前壁”）”；②擬診討論缺失，未分析支持診斷的依據(jù)（如典型癥狀+心電圖改變+心肌酶升高趨勢）及鑒別診斷（如心絞痛、主動脈夾層）；③診療計劃不符合急診要求，應(yīng)為“立即行急診PCI術(shù)”而非“擇期”。（4）搶救記錄補記時間超過規(guī)范：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記（本例11:00搶救，補記應(yīng)在17:00前），但更嚴(yán)格的要求是盡量在搶救后即刻記