2025年門診病歷書寫規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門診病歷的“主訴”應(yīng)簡明扼要，一般不超過（）字。A.10B.20C.30D.502.門診病歷中“現(xiàn)病史”記錄的核心是（）。A.患者過去的健康狀況B.本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及目前癥狀C.患者的生活習(xí)慣D.家族中類似疾病史3.門診病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)記錄（）。A.僅本次就診開具的檢查項目B.本次就診前1周內(nèi)的相關(guān)檢查結(jié)果C.本次就診時已完成的檢查結(jié)果及外院檢查結(jié)果（需注明醫(yī)院名稱）D.所有既往檢查結(jié)果4.門診病歷中“診斷”書寫要求錯誤的是（）。A.主診斷在前，次要診斷在后B.初步診斷需標(biāo)注“初步”字樣C.不確定的診斷應(yīng)寫“待查”并注明可能的原因D.可用英文縮寫代替診斷名稱5.患者就診時間為2023年10月8日14:30，正確的時間記錄格式是（）。A.2023.10.814:30B.2023-10-814時30分C.2023年10月8日14:30D.23.10.814:306.門診病歷中“處理措施”不包括（）。A.藥物名稱、劑量及用法B.手術(shù)方案及風(fēng)險評估C.進一步檢查的建議D.健康宣教內(nèi)容7.關(guān)于門診病歷“既往史”的記錄，錯誤的是（）。A.需記錄急慢性傳染病史B.需記錄重大手術(shù)、外傷史C.需記錄3年前的感冒病史D.需記錄食物、藥物過敏史（無過敏史需注明“無”）8.門診病歷中“體格檢查”應(yīng)重點記錄（）。A.全身各系統(tǒng)的詳細檢查B.與主訴相關(guān)的陽性體征及必要的陰性體征C.患者的心理狀態(tài)D.患者的營養(yǎng)狀況9.門診病歷的保存期限為（）。A.自患者最后一次就診之日起不少于15年B.自患者首次就診之日起不少于10年C.自患者就診當(dāng)年起不少于20年D.永久保存10.患者主訴“反復(fù)上腹痛3天”，現(xiàn)病史中記錄“3天前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，未診治，今日疼痛加重至絞痛，伴惡心，無嘔吐”，該記錄符合現(xiàn)病史書寫要求的是（）。A.未描述疼痛性質(zhì)的變化B.未記錄伴隨癥狀的陰性表現(xiàn)C.時間順序清晰，癥狀演變明確D.未提及飲食、用藥等誘因二、填空題（每空1分，共20分）1.門診病歷的基本內(nèi)容包括：一般項目、________、現(xiàn)病史、________、個人史、________、輔助檢查、________、處理措施、醫(yī)師簽名等。2.主訴的書寫要求是：________+________，一般用________句話概括，字數(shù)不超過________字。3.現(xiàn)病史的“七要素”包括：起病情況與________、主要癥狀的________、________、伴隨癥狀、________、診治經(jīng)過、________。4.門診病歷中“診斷”需按________順序排列，________診斷在前，________診斷在后；對于不確定的診斷，應(yīng)寫“________”并注明可能的方向（如“腹痛待查：消化性潰瘍？”）。5.醫(yī)師簽名需使用________，并確保________可辨識；實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)________醫(yī)師審核簽名。三、判斷題（每題2分，共20分）1.門診病歷可使用藍黑墨水、碳素墨水或圓珠筆書寫。（）2.主訴可以直接使用“糖尿病”“高血壓”等診斷名稱。（）3.現(xiàn)病史中需記錄患者本次就診前在外院的診療經(jīng)過（如用藥、檢查結(jié)果）。（）4.既往史中“無手術(shù)史”“無過敏史”等陰性情況無需記錄。（）5.體格檢查應(yīng)重點記錄與主訴相關(guān)的陽性體征，必要的陰性體征（如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”）也需記錄。（）6.輔助檢查需注明檢查時間、項目及結(jié)果，外院檢查需標(biāo)注醫(yī)院名稱（如“XX醫(yī)院2023-10-05腹部B超：膽囊結(jié)石”）。（）7.處理措施中開具的藥物需寫明通用名、劑量、用法（如“奧美拉唑腸溶膠囊20mgpoqd”）。（）8.門診病歷中“初步診斷”與“最終診斷”不一致時，需在后續(xù)就診記錄中修正并說明。（）9.患者拒絕接受某項檢查或治療時，只需在病歷中注明“患者拒絕”即可，無需其他記錄。（）10.門診病歷首頁的“姓名”“性別”“年齡”等一般項目可由患者自行填寫，醫(yī)師無需核對。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述門診病歷中“主訴”的定義、書寫要求及常見錯誤。2.現(xiàn)病史的“七要素”具體包括哪些內(nèi)容？請舉例說明。3.門診病歷中“處理措施”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？書寫時需注意哪些細節(jié)？五、案例分析題（16分）病歷摘要：患者張某，女，45歲，2023年10月10日10:00就診。主訴：“肚子痛”?，F(xiàn)病史記錄：“今天早上開始肚子疼，吃了點胃藥不管用?！奔韧罚骸皼]什么病”。體格檢查：“一般情況可”。輔助檢查：“無”。診斷：“腹痛待查”。處理措施：“開點止痛藥”。醫(yī)師簽名：“王醫(yī)生”。要求：根據(jù)門診病歷書寫規(guī)范，指出該病歷中的錯誤并修改。參考答案一、單項選擇題1.C（主訴一般不超過30字）2.B（現(xiàn)病史核心是本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過）3.C（需記錄本次已完成的檢查及外院結(jié)果，注明醫(yī)院）4.D（診斷需用中文，避免英文縮寫）5.C（時間格式應(yīng)為“年-月-日時:分”或“年月日時分”）6.B（門診一般不記錄手術(shù)方案，需轉(zhuǎn)診或住院時注明）7.C（既往史不記錄普通感冒等輕微病史）8.B（重點記錄陽性體征及必要陰性體征）9.A（保存不少于15年）10.C（時間順序清晰，癥狀演變明確）二、填空題1.主訴；既往史；體格檢查；診斷2.癥狀（或體征）；持續(xù)時間；1-2；303.時間；部位、性質(zhì)、程度；病情發(fā)展與演變；相關(guān)陰性癥狀；一般情況（飲食、睡眠、二便等）4.重要性；主；次要；待查5.全名；字跡；上級三、判斷題1.×（圓珠筆易褪色，禁止使用）2.×（主訴應(yīng)描述癥狀/體征+時間，而非診斷）3.√（需記錄外院診療經(jīng)過）4.×（陰性情況需明確記錄“無”）5.√（必要陰性體征需記錄以排除相關(guān)疾?。?.√（外院檢查需標(biāo)注醫(yī)院及時間）7.√（需寫明通用名、劑量、用法）8.√（診斷修正需說明）9.×（需記錄患者拒絕的理由及醫(yī)師告知內(nèi)容）10.×（醫(yī)師需核對一般項目準確性）四、簡答題1.主訴定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。書寫要求：①癥狀/體征+時間（如“反復(fù)咳嗽、咳痰1周，加重伴發(fā)熱2天”）；②用1-2句話概括，簡潔明確；③避免使用診斷術(shù)語（如“冠心病3年”錯誤，應(yīng)寫“活動后胸痛3年”）；④字數(shù)不超過30字。常見錯誤：①遺漏時間（如“頭痛”）；②使用診斷名稱（如“高血壓2年”）；③癥狀描述模糊（如“肚子不舒服”）；④字數(shù)過長（超過30字）。2.現(xiàn)病史七要素：①起病情況與時間：如“3天前晨起無誘因出現(xiàn)咽痛”；②主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度：如“咽痛位于咽部正中，呈針刺樣，吞咽時加重（VAS評分6分）”；③病情發(fā)展與演變：如“昨日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃”；④伴隨癥狀：如“伴咳嗽、咳少量白痰，無胸痛、呼吸困難”；⑤相關(guān)陰性癥狀：如“無鼻塞、流涕”（排除上呼吸道感染）；⑥診治經(jīng)過：如“自行服用‘板藍根顆?！Y狀無緩解”；⑦一般情況：如“食欲減退，睡眠可，二便正?！?。3.處理措施內(nèi)容：①藥物治療（通用名、劑量、用法、療程）；②檢查項目（需注明目的）；③手術(shù)或住院建議（如“建議普外科住院進一步治療”）；④健康宣教（如“避免辛辣飲食，監(jiān)測體溫”）；⑤患者拒絕的診療措施（需記錄告知內(nèi)容及患者簽字）。書寫細節(jié)：①藥物需用通用名，避免商品名；②用法需規(guī)范（如“po”代表口服，“qd”代表每日1次）；③檢查需注明緊急程度（如“急診血常規(guī)+CRP”）；④宣教內(nèi)容具體（如“發(fā)熱超過38.5℃時口服布洛芬0.4g”）；⑤患者拒絕時需記錄“已告知XXX風(fēng)險，患者仍拒絕，要求對癥治療”。五、案例分析題錯誤及修改：1.主訴不規(guī)范：原主訴“肚子痛”未記錄時間且癥狀模糊。修改：“上腹部陣發(fā)性絞痛6小時”（明確部位、性質(zhì)、時間）。2.現(xiàn)病史不完整：原記錄僅“今天早上開始肚子疼，吃了點胃藥不管用”，未體現(xiàn)起病誘因、癥狀演變、伴隨癥狀及一般情況。修改：“6小時前早餐后（誘因）出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛，無放射，疼痛程度逐漸加重（VAS評分7分），伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉（伴隨及陰性癥狀）；自行服用‘胃蘇顆粒’1袋（診治經(jīng)過），癥狀無緩解；發(fā)病以來，食欲差，未進食，小便正常，未解大便（一般情況）。”3.既往史遺漏關(guān)鍵信息：原記錄“沒什么病”過于籠統(tǒng)。修改：“既往體健，無高血壓、糖尿病病史；無手術(shù)、外傷史；否認食物、藥物過敏史（無過敏史需明確）。”4.體格檢查不詳細：原記錄“一般情況可”未記錄陽性體征及必要陰性體征。修改：“T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，痛苦面容；腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腸鳴音4次/分（記錄與腹痛相關(guān)的陽性及必要陰性體征）?！?.輔助檢查缺失：原記錄“無”未開具必要檢查。修改：“血常規(guī)（2023-10-1010:30本院：WBC12.5×10?/L，N85%）；腹部B超（2023-10-1011:00本院：膽囊壁毛糙，未見結(jié)石）?！?.診斷不嚴謹：原診斷“腹痛待查”未注明可能方向。