(2025年標準)動態(tài)心電圖協(xié)議書_第1頁
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文檔簡介

動態(tài)心電圖協(xié)議書動態(tài)心電圖協(xié)議書在醫(yī)療健康領域,動態(tài)心電圖(HolterMonitor)是一種廣泛應用的診斷工具,用于記錄患者心臟電活動在長時間內(nèi)的變化。通過動態(tài)心電圖,醫(yī)生可以更準確地診斷心律失常、心肌缺血等心臟疾病。為確保動態(tài)心電圖監(jiān)測的有效性和安全性,特制定本協(xié)議書,以明確患者、醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員的權(quán)利與義務。一、協(xié)議雙方甲方:患者(或患者監(jiān)護人)乙方:醫(yī)療機構(gòu)二、協(xié)議內(nèi)容1.患者信息患者姓名:________________________性別:______年齡:______身份證號:________________________聯(lián)系方式:________________________住址:________________________2.醫(yī)療機構(gòu)信息機構(gòu)名稱:________________________地址:________________________聯(lián)系方式:________________________3.動態(tài)心電圖監(jiān)測目的根據(jù)患者的病情,需要進行動態(tài)心電圖監(jiān)測,以協(xié)助醫(yī)生診斷以下疾病或情況:(1)心律失常;(2)心肌缺血;(3)藥物影響;(4)其他需要動態(tài)心電圖監(jiān)測的心臟疾病。4.動態(tài)心電圖監(jiān)測流程(1)患者準備:患者需在監(jiān)測前告知醫(yī)生是否有藥物使用史,以及是否有過敏史。醫(yī)生將根據(jù)患者情況,制定動態(tài)心電圖監(jiān)測方案。(2)監(jiān)測設備:甲方將按照乙方提供的設備使用說明,正確佩戴動態(tài)心電圖監(jiān)測設備。監(jiān)測設備包括但不限于動態(tài)心電圖記錄儀、胸帶、電極等。(3)監(jiān)測時間:動態(tài)心電圖監(jiān)測時間一般為24小時至72小時,具體時間由乙方根據(jù)患者病情確定。(4)監(jiān)測期間注意事項:在監(jiān)測期間,患者需保持正常生活,避免劇烈運動、情緒激動等可能影響心電圖結(jié)果的因素。同時,患者需記錄生活事件,以便醫(yī)生分析。5.動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)傳輸與解讀(1)數(shù)據(jù)傳輸:甲方在監(jiān)測結(jié)束后,將動態(tài)心電圖記錄儀返回至乙方。乙方將使用專業(yè)設備將記錄數(shù)據(jù)傳輸至電腦,進行數(shù)據(jù)分析。(2)數(shù)據(jù)解讀:乙方將指派專業(yè)醫(yī)生對動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)進行分析,并出具報告。醫(yī)生將根據(jù)報告結(jié)果,給出診斷意見。6.雙方權(quán)利與義務(1)甲方權(quán)利與義務:a.甲方有權(quán)了解動態(tài)心電圖監(jiān)測的目的、流程及注意事項;b.甲方有義務按照乙方要求,正確佩戴和使用動態(tài)心電圖監(jiān)測設備;c.甲方有義務在監(jiān)測期間保持正常生活,避免影響心電圖結(jié)果的因素;d.甲方有義務在監(jiān)測結(jié)束后,將動態(tài)心電圖記錄儀返回至乙方。(2)乙方權(quán)利與義務:a.乙方有權(quán)要求甲方提供真實、完整的患者信息;b.乙方有義務為甲方提供專業(yè)的動態(tài)心電圖監(jiān)測服務;c.乙方有義務對甲方的個人信息嚴格保密;d.乙方有義務在規(guī)定時間內(nèi)出具動態(tài)心電圖監(jiān)測報告,并給出診斷意見。7.協(xié)議解除如因甲方原因?qū)е聞討B(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果不準確,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方承擔相應責任。8.爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議,應協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可向乙方所在地人民法院提起訴訟。9.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。10.其他事項本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商解決。甲方(簽字或蓋章):________________________日期:______________

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