醫(yī)院感染控制與防護(hù)檢查表前言醫(yī)院感染是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的核心公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球住院患者醫(yī)院感染率約為10%，不僅延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療成本，還可能導(dǎo)致患者死亡或殘疾。有效的感染控制與防護(hù)是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員安全的關(guān)鍵。為規(guī)范醫(yī)院感染管理行為，推動(dòng)各項(xiàng)防控措施落地，特制定本醫(yī)院感染控制與防護(hù)檢查表。本檢查表涵蓋基礎(chǔ)管理、重點(diǎn)部門防控、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、監(jiān)測與應(yīng)急處理六大核心領(lǐng)域，以“檢查內(nèi)容-檢查標(biāo)準(zhǔn)-參考依據(jù)”為框架，兼顧專業(yè)性與實(shí)用性，適用于各級(jí)各類醫(yī)院的自我評(píng)估、上級(jí)督查及質(zhì)量改進(jìn)。一、基礎(chǔ)管理檢查表基礎(chǔ)管理是感染控制的“頂層設(shè)計(jì)”，需建立健全制度、流程與培訓(xùn)機(jī)制，確保感染控制工作有章可循。檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)是否完善1.設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)（由院長、分管副院長、感染科主任、臨床科室主任等組成），每季度至少召開1次工作會(huì)議；

2.感染管理科配備專職人員（每____張床位1名），職責(zé)明確；

3.各科室設(shè)立感染管理小組（科主任、護(hù)士長、兼職感控人員），每月開展1次科室感控檢查《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》感染防控核心制度是否齊全1.制定《手衛(wèi)生制度》《消毒隔離制度》《多重耐藥菌管理辦法》《感染暴發(fā)報(bào)告制度》等核心制度；

2.制度內(nèi)容符合國家規(guī)范，且下發(fā)至各科室，工作人員知曉率≥95%《醫(yī)院感染管理辦法》；《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）感染防控培訓(xùn)是否覆蓋全員1.每年開展2次全院性感染防控培訓(xùn)（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療廢物管理）；

2.新入職人員崗前培訓(xùn)率100%，培訓(xùn)后考核通過率100%；

3.保潔、后勤等非醫(yī)療人員納入培訓(xùn)范圍《醫(yī)院感染管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》二、重點(diǎn)部門感染防控檢查表重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科）是醫(yī)院感染的“高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”，需針對(duì)其功能特點(diǎn)制定個(gè)性化防控措施。（一）手術(shù)室檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行是否正常1.每季度維護(hù)空氣凈化系統(tǒng)（更換過濾器、清潔風(fēng)管）；

2.每年檢測性能（風(fēng)速、換氣次數(shù)、潔凈度）；

3.手術(shù)區(qū)靜態(tài)空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤200CFU/m3《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB____）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》手術(shù)器械滅菌是否合格1.手術(shù)器械首選高壓蒸汽滅菌，不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷滅菌；

2.滅菌效果每月生物監(jiān)測1次（合格率100%）；

3.滅菌包外標(biāo)識(shí)清晰（滅菌日期、失效日期、操作者）《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》（WS____）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（二）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控措施是否落實(shí)1.每日評(píng)估呼吸機(jī)使用必要性，盡早脫機(jī)；

2.抬高床頭30°-45°（病情允許時(shí)）；

3.每周更換呼吸回路（無明顯污染時(shí)）；

4.每日2次氯己定口腔護(hù)理《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》中心靜脈導(dǎo)管（CVC）感染防控是否到位1.置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴帽子、口罩、無菌手套、穿手術(shù)衣、鋪大無菌單）；

2.每日評(píng)估置管必要性，盡早拔管；

3.穿刺點(diǎn)敷料每周更換1次（透明敷料），污染時(shí)及時(shí)更換《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2017年版）》（三）新生兒科檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)暖箱/藍(lán)光箱消毒是否規(guī)范1.暖箱內(nèi)表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次，更換患兒時(shí)徹底消毒；

2.藍(lán)光箱使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭，晾干備用；

3.暖箱內(nèi)用滅菌水，每日更換1次《新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2015年版）》新生兒護(hù)理操作是否無菌1.護(hù)理前洗手或手消毒；

2.接觸臍部、口腔時(shí)戴手套；

3.奶瓶、奶嘴專人專用，每日消毒《新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2015年版）》三、個(gè)人防護(hù)執(zhí)行檢查表個(gè)人防護(hù)是預(yù)防感染的“第一道防線”，需確保各類人員正確使用防護(hù)用品。（一）醫(yī)護(hù)人員檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)手衛(wèi)生執(zhí)行是否規(guī)范1.接觸患者前后、無菌操作前、接觸分泌物后等6個(gè)時(shí)機(jī)執(zhí)行手衛(wèi)生；

2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%，正確率≥90%（如七步洗手法正確）《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）防護(hù)用品使用是否正確1.接觸血液、體液時(shí)戴手套（無破損、不重復(fù)使用）；

2.無菌操作時(shí)戴口罩、帽子（遮住口鼻和頭發(fā)）；

3.接觸空氣傳播疾病患者時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩《醫(yī)院感染管理辦法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》（二）保潔與后勤人員檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)處理醫(yī)療廢物時(shí)是否防護(hù)到位1.穿工作服（每日更換，污染后及時(shí)更換）；

2.戴醫(yī)用外科口罩（4小時(shí)更換或污染后更換）；

3.戴一次性乳膠手套（處理不同廢物時(shí)更換）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號(hào)）；《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》四、消毒與滅菌管理檢查表消毒與滅菌是切斷傳播途徑的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，需確保效果符合規(guī)范要求。檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)環(huán)境消毒是否達(dá)標(biāo)1.門診/病房地面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次，污染時(shí)及時(shí)消毒；

2.空氣傳播疾病患者病房用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)每日消毒2次（每次1小時(shí)）；

3.物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）復(fù)用器械消毒滅菌是否合格1.復(fù)用器械先清洗（手工或機(jī)械），再消毒（含氯消毒劑浸泡），最后滅菌（高壓蒸汽或環(huán)氧乙烷）；

2.滅菌效果每月生物監(jiān)測1次（合格率100%）；

3.滅菌包外標(biāo)識(shí)清晰（滅菌日期、失效日期、操作者）《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》（WS____）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》消毒劑管理是否規(guī)范1.消毒劑有衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品合格證；

2.含氯消毒劑每日監(jiān)測濃度（用試紙或儀器）；

3.消毒劑儲(chǔ)存符合要求（避光、密封、遠(yuǎn)離熱源）《消毒管理辦法》（衛(wèi)生部令第27號(hào)）；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》五、醫(yī)療廢物規(guī)范化管理檢查表醫(yī)療廢物處理不當(dāng)易導(dǎo)致感染傳播，需嚴(yán)格按照“分類-包裝-運(yùn)輸-儲(chǔ)存-處置”流程管理。檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)分類收集是否正確1.感染性廢物用黃色塑料袋；

2.損傷性廢物用銳器盒（滿3/4時(shí)封閉）；

3.藥物性廢物用紅色塑料袋；

4.分類錯(cuò)誤率≤5%《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕28號(hào)）；《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》運(yùn)輸與儲(chǔ)存是否規(guī)范1.醫(yī)療廢物用專用車輛運(yùn)輸（有“醫(yī)療廢物”標(biāo)識(shí)）；

2.儲(chǔ)存場所遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)（每日用1000mg/L含氯消毒劑消毒）；

3.儲(chǔ)存時(shí)間不超過48小時(shí)（常溫下）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》；《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處置是否合規(guī)1.交給有《醫(yī)療廢物經(jīng)營許可證》的單位處置；

2.轉(zhuǎn)移有聯(lián)單（保存5年以上）；

3.賬物相符（產(chǎn)生量與處置量一致）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》；《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》六、感染監(jiān)測與應(yīng)急處理檢查表感染監(jiān)測是“早期預(yù)警”的重要手段，應(yīng)急處理是控制感染暴發(fā)的“關(guān)鍵舉措”。（一）感染監(jiān)測檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測是否開展1.每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率（≤8%）；

2.對(duì)ICU、手術(shù)室等科室進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測（如VAP、CRBSI發(fā)病率）；

3.每季度分析監(jiān)測結(jié)果，提出改進(jìn)措施《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T____）；《醫(yī)院感染管理辦法》消毒滅菌效果監(jiān)測是否到位1.滅菌物品每月生物監(jiān)測1次（合格率100%）；

2.環(huán)境消毒每季度監(jiān)測1次（空氣、地面、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)符合要求）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》；《消毒與滅菌效果監(jiān)測技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）（二）應(yīng)急處理檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)參考依據(jù)感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案是否完善1.應(yīng)急預(yù)案包括報(bào)告流程、處置措施、物資保障等內(nèi)容；

2.每年修訂1次，工作人員熟悉內(nèi)容；

3.每年開展1次應(yīng)急演練（如諾如病毒感染暴發(fā)）《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)）；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》感染暴發(fā)處置是否及時(shí)1.發(fā)現(xiàn)3例及以上同源性感染病例時(shí)，立即啟動(dòng)預(yù)警；

2.采取隔離患者、消毒環(huán)境、查找原因等措施；

3.及時(shí)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門（如縣、市衛(wèi)健委）《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》；《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》檢查表使用說明1.適用范圍本檢查表適用于綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各級(jí)各類醫(yī)院的感染控制自我檢查、上級(jí)督查及第三方評(píng)估。2.使用流程（1）計(jì)劃制定：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況（如科室設(shè)置、感染風(fēng)險(xiǎn)），確定檢查范圍（可全部檢查或重點(diǎn)檢查某一領(lǐng)域，如重點(diǎn)部門防控、醫(yī)療廢物管理）。（2）現(xiàn)場檢查：組織感染管理科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等人員組成檢查小組，采用“現(xiàn)場查看+詢問+查閱資料”方式，對(duì)照檢查表逐項(xiàng)檢查。（3）結(jié)果判定：標(biāo)記“符合/不符合”，記錄存在的問題（如“手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)未定期維護(hù)”）。（4）整改落實(shí)：分析問題原因（如“未制定維護(hù)計(jì)劃”），制定整改措施（如“設(shè)備科每季度維護(hù)1次”），明確責(zé)任人和期限（如“設(shè)備科王主任，2023年10月31日前完成”）。（5）復(fù)查驗(yàn)證：整改期限到期后，復(fù)查整改情況（如“檢查維護(hù)記錄，確認(rèn)每季度維護(hù)1次”）。3.注意事項(xiàng)（1）結(jié)合實(shí)際：檢查表中的“檢查標(biāo)準(zhǔn)”為通用要求，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況（如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無ICU）調(diào)整或增減檢查項(xiàng)。（2）更新依據(jù)：若國家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)院感染管理辦法》）更新，應(yīng)及時(shí)調(diào)整檢查表中的“參考依據(jù)”和“檢查標(biāo)準(zhǔn)”。（3）保存記錄：檢查表及檢查過程中的記錄（如現(xiàn)場照片、整改報(bào)告）應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)院感染管理工作考核的依據(jù)（如納入科室績效考核、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審）。附錄：醫(yī)院感染控制與防護(hù)檢查表（簡化版）（可打印成表格，用于現(xiàn)場檢查）檢查領(lǐng)域檢查內(nèi)容檢查結(jié)果（符合/不符合）存在問題整改措施整改責(zé)任人整改期限基礎(chǔ)管理醫(yī)院感染管理委員會(huì)每季度召開1次會(huì)議重點(diǎn)部門防控手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)每年檢測1次性能個(gè)人防護(hù)醫(yī)護(hù)人員手