醫(yī)用費(fèi)用墊付協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)范本一、協(xié)議當(dāng)事人本協(xié)議由以下各方自愿簽署，共同遵守履行：甲方（患者/患者家屬）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號：__________聯(lián)系電話：__________住所：__________乙方（墊付方）：名稱：__________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________住所：__________丙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________住所：__________二、協(xié)議背景與目的1.甲方因【疾病名稱/injury情況】需在丙方處接受醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因資金周轉(zhuǎn)困難，無法及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用；2.乙方為具備墊付資質(zhì)的機(jī)構(gòu)（或個(gè)人，需明確），同意為甲方墊付部分/全部醫(yī)療費(fèi)用；3.丙方同意配合甲乙雙方完成墊付流程，并提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用憑證。為明確各方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，三方經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。三、定義與解釋1.墊付費(fèi)用：指乙方根據(jù)本協(xié)議約定，向丙方支付的甲方本次醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用（具體范圍見第四條）。2.醫(yī)療服務(wù)：指丙方為甲方提供的與本次疾病治療相關(guān)的診療、藥品、住院等服務(wù)（以丙方出具的《醫(yī)療費(fèi)用清單》為準(zhǔn)）。3.醫(yī)保報(bào)銷款：指甲方本次醫(yī)療費(fèi)用中，經(jīng)醫(yī)保部門審核后予以報(bào)銷的款項(xiàng)。四、墊付范圍與金額（一）墊付范圍乙方僅墊付甲方本次醫(yī)療服務(wù)中符合以下條件的費(fèi)用：1.屬于丙方《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格目錄》內(nèi)的項(xiàng)目；2.符合醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍（非醫(yī)保報(bào)銷部分需甲方書面確認(rèn)后乙方方可墊付）；3.與甲方本次疾病治療直接相關(guān)的必要費(fèi)用（丙方需出具《必要性說明》）。（二）墊付金額1.乙方墊付的最高金額不超過人民幣__________元（大寫：__________）；2.具體墊付金額以丙方出具的《醫(yī)療費(fèi)用清單》及乙方審核結(jié)果為準(zhǔn)。（三）不墊付情形以下費(fèi)用乙方不予墊付：1.甲方自行要求的非必要醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如美容項(xiàng)目、高端體檢等）；2.丙方違規(guī)收費(fèi)或虛增的費(fèi)用；3.甲方因交通事故、工傷等第三方責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（已由第三方支付的部分）；4.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)由乙方墊付的費(fèi)用。五、墊付條件與流程（一）墊付條件甲方需向乙方提供以下材料，經(jīng)乙方審核通過后，乙方方可墊付：1.甲方身份證復(fù)印件（或患者家屬授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件）；2.丙方出具的《診斷證明書》《住院通知書》（如需住院）；3.丙方出具的《醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估清單》；4.甲方簽署的《墊付費(fèi)用確認(rèn)書》（明確墊付范圍、金額及還款義務(wù)）；5.乙方要求的其他材料（如醫(yī)保參保憑證等）。（二）墊付流程1.甲方提交上述材料至乙方；2.乙方在收到材料后______個(gè)工作日內(nèi)完成審核；3.審核通過后，乙方在______個(gè)工作日內(nèi)將墊付費(fèi)用直接支付至丙方指定賬戶（賬戶信息：__________）；4.丙方收到墊付費(fèi)用后，需向乙方出具《收款憑證》，并在______個(gè)工作日內(nèi)將《醫(yī)療費(fèi)用清單》提交乙方。六、還款方式與期限（一）還款資金來源甲方應(yīng)優(yōu)先以以下資金償還乙方墊付費(fèi)用：1.甲方本次醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷款；2.甲方個(gè)人自有資金；3.第三方責(zé)任賠償款（如交通事故、工傷賠償?shù)龋?。（二）還款期限1.甲方應(yīng)在醫(yī)保報(bào)銷款到賬后______個(gè)工作日內(nèi)，將墊付費(fèi)用全額償還乙方；2.若醫(yī)保報(bào)銷款不足以覆蓋墊付費(fèi)用，甲方需在______個(gè)工作日內(nèi)以自有資金補(bǔ)足差額；3.若甲方無法一次性償還，需在墊付費(fèi)用支付后______個(gè)工作日內(nèi)與乙方簽訂《分期還款協(xié)議》（明確分期期限、每期金額及利息）。（三）還款方式甲方應(yīng)將還款資金支付至乙方指定賬戶（賬戶信息：__________），并備注“甲方姓名+墊付還款”。七、各方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：要求乙方按本協(xié)議約定墊付費(fèi)用；監(jiān)督丙方醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用收取情況。2.義務(wù)：（1）如實(shí)提供個(gè)人信息及醫(yī)療相關(guān)材料，不得隱瞞或提供虛假信息；（2）按時(shí)償還乙方墊付費(fèi)用及利息（如有）；（3）配合乙方核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保報(bào)銷情況；（4）若聯(lián)系方式變更，需在______個(gè)工作日內(nèi)通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）審核甲方提交的材料，決定是否墊付；（2）向甲方追償墊付費(fèi)用及利息；（3）查詢甲方醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)度及第三方責(zé)任賠償情況。2.義務(wù)：（1）按本協(xié)議約定及時(shí)墊付費(fèi)用；（2）對甲方的個(gè)人信息及醫(yī)療信息予以保密（法律法規(guī)要求披露的除外）；（3）協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)（如需）。（三）丙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：收取乙方支付的墊付費(fèi)用；2.義務(wù)：（1）向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的《醫(yī)療費(fèi)用清單》及《必要性說明》；（2）配合乙方核實(shí)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性及費(fèi)用合理性；（3）若發(fā)現(xiàn)甲方存在虛假陳述或丙方自身違規(guī)收費(fèi)，需及時(shí)通知乙方。八、利息與違約責(zé)任（一）利息計(jì)算1.若甲方未按本協(xié)議約定還款，需向乙方支付逾期利息，利息計(jì)算方式為：逾期金額×日利率×逾期天數(shù)；2.日利率按全國銀行間同業(yè)拆借中心公布的同期貸款市場報(bào)價(jià)利率（LPR）的______倍計(jì)算（不超過法定上限）。（二）違約責(zé)任1.甲方逾期還款超過______天的，乙方有權(quán)采取以下措施：（1）要求甲方支付逾期利息；（2）向法院起訴，主張墊付費(fèi)用、利息及實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）；（3）若甲方有醫(yī)保報(bào)銷款未領(lǐng)取，乙方有權(quán)要求醫(yī)保部門將報(bào)銷款直接支付至乙方賬戶（需甲方書面授權(quán)）。2.乙方未按本協(xié)議約定墊付費(fèi)用的，需向甲方支付違約金（按未墊付金額的______%計(jì)算），并賠償甲方因此遭受的損失。3.丙方提供虛假《醫(yī)療費(fèi)用清單》或《必要性說明》的，需向乙方退還全部墊付費(fèi)用，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失（包括但不限于利息、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等）。九、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，各方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向以下任一機(jī)構(gòu)解決：1.乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院；2.提交______仲裁委員會(huì)仲裁（仲裁條款需雙方另行約定）。十、附則1.本協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方還清全部墊付費(fèi)用及利息時(shí)終止。2.本協(xié)議未盡事宜，可由三方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。4.本協(xié)議中的條款如有與法律法規(guī)相沖突的，以法律法規(guī)為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________日期：______年______月______日乙方（簽字/蓋章）：__________法定代表人/授權(quán)代表：__________日期：______年______月______日丙方（簽字/蓋章）：__________法定代表人/授權(quán)代表：__________日期：______年