痛經中醫(yī)門診病歷范文一般信息患者姓名：[姓名]性別：女年齡：[X]歲職業(yè)：[職業(yè)]婚育情況：[未婚/已婚，育有X子/女]就診日期：[具體年月日]就診科室：中醫(yī)婦科（痛經門診）主訴經期小腹疼痛[X]年，加重[X]個月?，F病史患者自述于[首次痛經時間]月經初潮后不久即出現經期小腹疼痛，疼痛程度時輕時重，發(fā)作無明顯規(guī)律。初期疼痛尚可忍受，未予重視及系統(tǒng)治療。近[X]個月以來，痛經癥狀明顯加重，疼痛劇烈時伴有惡心、嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷等癥狀，嚴重影響日常生活及工作。月經周期基本規(guī)律，約[X]天一行，經期持續(xù)[X]天。此次月經于[本次月經來潮時間]來潮，今日為經期第[X]天，小腹疼痛難忍，遂來就診。月經情況：月經量中等，色暗紅，有血塊，經行不暢。伴見乳房脹痛、煩躁易怒、腰酸墜脹等不適。疼痛多在經前12天或經期第1天開始發(fā)作，呈進行性加重，疼痛部位主要集中在下腹部，可放射至腰骶部及大腿內側，得熱痛減，遇寒加重。既往史既往體健，無重大疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史。預防接種史隨社會進行。個人史生活規(guī)律，居住環(huán)境尚可。平時喜食生冷食物，經期不注意保暖。無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作壓力較大，情緒易波動?；橛肺椿檎撸涸陆洺醭盵初潮年齡]歲，月經周期[周期天數]天，經期[經期天數]天，經量[多/中/少]，經色[紅/暗紅/淡紅等]，有無血塊[有/無]。白帶量、色、質基本正常。已婚者：結婚年齡[結婚歲數]歲，孕[X]產[X]，末次妊娠時間[具體時間]，分娩方式[順產/剖宮產]，產后恢復情況良好。家族史家族中無遺傳性疾病史，母親有痛經病史。體格檢查整體狀況：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，表情痛苦，形體適中。自動體位，查體合作。生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。頭面部：頭顱五官無畸形，面色少華，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖缴?，舌質紫暗，邊有瘀斑，苔薄白，舌下絡脈迂曲。頸部：頸軟，無抵抗，雙側甲狀腺未觸及腫大，氣管居中。胸部：胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。下腹部壓痛明顯，拒按，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚未產式（未婚者僅作肛診），陰道通暢，分泌物量少，色白，無異味。宮頸光滑，子宮前位，大小正常，活動度可，質地中等，壓痛明顯。雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，無增厚及壓痛。輔助檢查婦科超聲檢查：子宮大小形態(tài)正常，肌層回聲均勻，內膜厚度約[X]mm，雙側附件未見明顯異常包塊。盆腔內可見少量液性暗區(qū)，深約[X]cm。提示：盆腔少量積液。血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比30%，紅細胞計數3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數150×10?/L。提示：輕度貧血。CA125：結果為[具體數值]U/ml，略高于正常參考值。中醫(yī)診斷病名：痛經證型：寒凝血瘀證西醫(yī)診斷原發(fā)性痛經辨證分析患者平素喜食生冷，經期不注意保暖，寒邪客于胞宮，血為寒凝，瘀滯沖任，氣血運行不暢，“不通則痛”，故見經期小腹疼痛；寒邪內阻，陽氣被遏，不能溫煦四末，故見手足厥冷、冷汗淋漓；寒凝則經血運行不暢，故經色暗紅，有血塊；肝郁氣滯，氣機不暢，故見乳房脹痛、煩躁易怒；舌質紫暗，邊有瘀斑，苔薄白，舌下絡脈迂曲，脈弦澀，均為寒凝血瘀之象。治療原則溫經散寒，化瘀止痛。方藥少腹逐瘀湯加減。小茴香6g、干姜3g、延胡索10g、沒藥6g、當歸12g、川芎10g、官桂6g、赤芍10g、蒲黃10g（包煎）、五靈脂10g（包煎）、烏藥10g、香附10g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。方解方中小茴香、干姜、官桂溫經散寒，通達下焦；延胡索、沒藥、蒲黃、五靈脂化瘀止痛；當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，行血中之滯；烏藥、香附理氣止痛，使氣行則血行。全方共奏溫經散寒、化瘀止痛之功。醫(yī)囑1.飲食調護：經期及經前避免食用生冷、辛辣、油膩之品，可適當食用一些溫熱、易消化的食物，如小米粥、紅糖水、桂圓等。2.生活起居：注意保暖，尤其是腹部及下肢，避免受寒。經期注意休息，避免過度勞累及劇烈運動。3.情志調節(jié)：保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可通過聽音樂、散步等方式緩解壓力。4.中藥服用方法：遵醫(yī)囑按時服用中藥，藥液溫度宜適中，避免過涼或過熱。5.復診：下次月經來潮前1周復診，觀察痛經癥狀改善情況，以便調整治療方案。復診記錄第一次復診復診日期：[具體日期]患者自述此次服藥后，本次月經來潮時痛經癥狀較前有所減輕，疼痛程度可忍受，惡心、嘔吐等伴隨癥狀未再出現。月經周期規(guī)律，月經量較前增多，色暗紅，血塊減少?，F仍感小腹隱痛，腰酸墜脹，乳房脹痛減輕。查體：面色較前紅潤，舌質紫暗，瘀斑較前減輕，苔薄白，脈弦。調整方藥：上方去沒藥，加桑寄生15g、續(xù)斷15g以補腎強腰。再服7劑，用法同前。第二次復診復診日期：[具體日期]患者訴此次月經來潮時小腹疼痛明顯減輕，僅在經前1天稍有隱痛，持續(xù)時間較短。月經色紅，無明顯血塊，經行順暢。伴隨癥狀基本消失，精神狀態(tài)明顯好轉。查體：面色紅潤，舌質淡紅，瘀斑基本消失，苔薄白，脈弦細?？紤]患者病情明顯改善，調整治療方案為：上方去蒲黃、五靈脂，加熟地15g、阿膠10g（烊化）以養(yǎng)血調經。改為丸劑鞏固治療，囑患者繼續(xù)服用1個月。第三次復診復診日期：[具體日期]患者月經周期、經期、經量均恢復正常，痛經癥狀未再發(fā)作。精神飽滿，面色紅潤，飲食、睡眠良好。查體：舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。考慮患者病情已痊愈，囑其繼續(xù)保持良好的生活習慣及飲食習慣，經期注意保養(yǎng)，不適隨診。隨訪經過一段時間的隨訪，患者痛經癥狀未再復發(fā)，月經周期、經期、經量均正常，生活質量明顯提高。按語痛經是婦科常見疾病之一，嚴重影響女性的身心健康和生活質量。中醫(yī)認為，痛經的發(fā)生主要與情志失調、起居不慎、六淫侵襲等因素有關，其病機主要為沖任氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻，“不通則痛”；或沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”。本病例患者為寒