醫(yī)院院內感染預防控制管理制度實例第一章總則第一條目的為有效預防和控制醫(yī)院院內感染（以下簡稱“院感”），保障患者、醫(yī)務人員及公眾健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本院實際，制定本制度。第二條依據(jù)本制度以國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)院感染預防與控制基本制度（試行）》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等為核心依據(jù)，參考《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等文件要求。第三條適用范圍本制度適用于本院全體醫(yī)務人員（包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員、進修/實習人員）及在院患者、陪護人員、探視人員的院感防控管理。第四條基本原則1.預防為主：堅持“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，重點加強關鍵環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素的防控。2.全員參與：院感防控是全院各科室、各崗位的共同責任，醫(yī)務人員需嚴格履行崗位職責。3.科學規(guī)范：遵循循證醫(yī)學原則，采用標準預防與目標預防相結合的策略，確保防控措施的有效性和可行性。4.持續(xù)改進：通過監(jiān)測、監(jiān)督、反饋機制，不斷優(yōu)化防控流程，提升院感管理水平。第二章組織架構與職責第五條醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由院長擔任主任委員，分管醫(yī)療、護理、感控工作的副院長擔任副主任委員，成員包括醫(yī)務科、護理部、感染管理科、檢驗科、藥劑科、設備科、后勤科及各臨床科室主任。2.職責：（1）審議院感防控規(guī)劃、制度及年度工作計劃；（2）協(xié)調解決院感管理中的重大問題（如暴發(fā)事件處置、重點項目投入）；（3）監(jiān)督院感防控措施落實情況，評估管理效果；（4）定期召開會議（每季度至少1次），聽取工作匯報并作出決策。第六條感染管理科（以下簡稱“感控科”）1.定位：院感防控的專職管理部門，直接對醫(yī)院感染管理委員會負責。2.職責：（1）制定院感防控制度、流程及技術規(guī)范；（2）開展院感監(jiān)測（常規(guī)監(jiān)測、目標監(jiān)測）、分析與反饋；（3）指導臨床科室落實消毒、隔離、手衛(wèi)生等防控措施；（4）組織院感暴發(fā)事件的調查、處置與報告；（5）開展院感知識培訓與考核；（6）監(jiān)督醫(yī)療廢物、抗菌藥物合理使用等工作；（7）對接衛(wèi)生行政部門及疾控機構的院感檢查與指導。第七條臨床科室感染管理小組1.組成：由科主任（組長）、護士長（副組長）、兼職感控醫(yī)師/護士（1-2名）組成。2.職責：（1）落實本院院感防控制度及感控科的工作要求；（2）開展科室日常院感監(jiān)測（如住院患者感染病例登記、侵入性操作相關感染監(jiān)測）；（3）組織科室人員學習院感知識，督促手衛(wèi)生、消毒隔離等操作落實；（4）發(fā)現(xiàn)院感病例或疑似暴發(fā)時，及時報告感控科；（5）參與科室院感防控質量改進活動。第三章重點環(huán)節(jié)防控管理第八條手衛(wèi)生管理1.執(zhí)行標準：嚴格遵循《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）。2.手衛(wèi)生時機：（1）接觸患者前；（2）清潔/無菌操作前；（3）接觸患者后；（4）接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等后；（5）接觸患者周圍環(huán)境（如床單元、醫(yī)療器械）后。3.手衛(wèi)生方法：（1）流動水洗手：采用“七步洗手法”（內、外、夾、弓、大、立、腕），搓揉時間不少于15秒；（2）速干手消毒劑使用：當手部無明顯污染時，首選速干手消，搓揉至手部干燥。4.保障措施：（1）各診療區(qū)域配備充足的手衛(wèi)生設施（流動水、洗手液、干手用品、速干手消）；（2）感控科定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將手衛(wèi)生依從率納入科室績效考核（目標：≥95%）。第九條消毒與滅菌管理1.消毒原則：（1）高度危險物品（如手術器械、注射器）：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌）；（2）中度危險物品（如胃鏡、體溫計）：必須消毒（根據(jù)物品性質選擇環(huán)氧乙烷滅菌、化學消毒劑浸泡或擦拭）；（3）低度危險物品（如病床、床頭柜）：定期清潔，必要時消毒。2.消毒操作要求：（1）使用化學消毒劑時，需符合濃度、作用時間及使用方法的規(guī)定（如含氯消毒液用于環(huán)境消毒時，濃度為500mg/L，作用30分鐘）；（2）消毒器械需定期維護（如紫外線燈每6個月監(jiān)測強度，低于70μW/cm2時更換）；（3）消毒記錄需完整（包括消毒對象、消毒劑名稱、濃度、時間、操作者）。第十條隔離管理1.隔離原則：根據(jù)病原體傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播），采取相應的隔離措施。2.隔離措施：（1）接觸隔離：用于腸道感染、多重耐藥菌（MDRO）感染等患者，安置在單人房間或同類患者房間，醫(yī)務人員接觸時穿隔離衣、戴手套，患者物品專人專用；（2）空氣隔離：用于肺結核、麻疹等患者，安置在負壓病房，醫(yī)務人員接觸時戴醫(yī)用防護口罩，患者外出時戴外科口罩；（3）飛沫隔離：用于流感、百日咳等患者，安置在單人房間或同類患者房間，醫(yī)務人員接觸時戴外科口罩，患者咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮擋口鼻。3.隔離標識：隔離病房門口懸掛相應的隔離標識（接觸隔離：藍色；空氣隔離：黃色；飛沫隔離：粉色），提醒醫(yī)務人員及探視人員遵守隔離要求。第十一條醫(yī)療廢物管理1.分類收集：（1）感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器針頭）：放入黃色醫(yī)療廢物袋，標注“感染性廢物”；（2）病理性廢物（如手術切除的組織、病理切片殘體）：放入黃色醫(yī)療廢物袋，標注“病理性廢物”；（3）損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入銳器盒（耐刺、防滲漏）；（4）藥物性廢物（如過期抗生素、細胞毒性藥物）：放入紅色醫(yī)療廢物袋，標注“藥物性廢物”；（5）化學性廢物（如廢顯影液、廢福爾馬林）：放入帶蓋容器，標注“化學性廢物”。2.轉運與處置：（1）醫(yī)療廢物需每日由專人（佩戴防護用品）轉運至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點；（2）暫存點需符合防鼠、防蚊、防蠅、防滲漏要求，醫(yī)療廢物存放時間不超過48小時；（3）醫(yī)療廢物需交由有資質的醫(yī)療廢物處置單位處理，轉運時填寫《醫(yī)療廢物轉移聯(lián)單》（保存3年）。第十二條侵入性操作管理1.操作前評估：嚴格掌握侵入性操作指征（如中心靜脈置管、導尿管留置），避免不必要的操作。2.無菌操作要求：（1）操作前需洗手或手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套；（2）操作區(qū)域需消毒（如中心靜脈置管時，用2%氯己定乙醇溶液消毒皮膚，范圍≥15cm）；（3）使用無菌器械和敷料，操作過程中保持無菌區(qū)域不被污染。3.術后管理：（1）定期評估侵入性裝置的必要性（如導尿管每日評估是否可以拔除）；（2）保持裝置清潔（如中心靜脈置管敷料每周更換1-2次，污染時及時更換）；（3）監(jiān)測相關感染（如導尿管相關尿路感染，需記錄尿液顏色、性狀，定期做尿培養(yǎng)）。第十三條抗菌藥物合理使用管理1.分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級、特殊使用級，明確各級藥物的使用權限（如特殊使用級藥物需由高級職稱醫(yī)師開具）。2.用藥原則：（1）嚴格掌握抗菌藥物使用指征（如病毒性感染不用抗菌藥物）；（2）根據(jù)病原學檢查結果選擇敏感抗菌藥物（目標：住院患者抗菌藥物使用前病原學檢查率≥60%）；（3）合理確定給藥劑量、途徑及療程（如門診患者抗菌藥物療程不超過7天）。3.監(jiān)督與考核：（1）感控科定期監(jiān)測抗菌藥物使用情況（如住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)合使用率）；（2）對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，給予批評教育、扣減績效等處理；情節(jié)嚴重的，暫?？咕幬锾幏綑?。第十四條職業(yè)暴露防護管理1.暴露定義：醫(yī)務人員在工作中接觸患者血液、體液、分泌物等，或被銳器刺傷、劃傷。2.處理流程：（1）立即處理暴露部位：銳器傷：擠出血液（從近心端向遠心端擠壓），用流動水沖洗，再用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露：用大量生理鹽水沖洗；皮膚暴露：用肥皂和流動水沖洗。（2）報告：24小時內填寫《職業(yè)暴露報告表》，報感控科；（3）評估與處理：感控科根據(jù)暴露類型（如HIV暴露、乙肝暴露），指導后續(xù)處理（如注射乙肝免疫球蛋白、服用抗病毒藥物）；（4）隨訪：定期監(jiān)測相關指標（如HIV暴露后，需在0、4、8、12周及6個月檢測HIV抗體）。3.防護措施：（1）醫(yī)務人員需佩戴合適的防護用品（如接觸血液時戴手套，處理銳器時戴防刺手套）；（2）銳器使用后需立即放入銳器盒，避免徒手處理；（3）定期開展職業(yè)暴露防護培訓，提高醫(yī)務人員的防護意識。第四章院感監(jiān)測與報告第十五條監(jiān)測類型1.常規(guī)監(jiān)測：包括全院住院患者院感發(fā)病率監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測（如壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測）。2.目標監(jiān)測：針對高發(fā)感染部位或重點人群開展監(jiān)測（如手術部位感染監(jiān)測、重癥監(jiān)護室（ICU）患者醫(yī)院感染監(jiān)測、MDRO感染監(jiān)測）。第十六條監(jiān)測內容與方法1.院感病例監(jiān)測：（1）臨床科室需每日登記住院患者感染情況（如發(fā)熱、咳嗽、傷口紅腫等），填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》；（2）感控科每月匯總分析院感病例數(shù)據(jù)（如院感發(fā)病率、感染部位分布、病原體種類），形成《院感監(jiān)測報告》，反饋給各科室。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：（1）壓力蒸汽滅菌：每周做生物監(jiān)測（用嗜熱脂肪桿菌芽孢），每日做化學監(jiān)測（用化學指示卡）；（2）紫外線燈：每6個月監(jiān)測強度（用紫外線強度計）；（3）環(huán)境表面：每月監(jiān)測清潔效果（用ATP生物熒光法或菌落計數(shù)法）。3.MDRO監(jiān)測：（1）對高危人群（如ICU患者、長期使用抗菌藥物患者）定期做細菌培養(yǎng)；（2）發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，及時隔離并報告感控科（目標：MDRO患者隔離率≥100%）。第十七條報告制度1.院感病例報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)院感病例后，需在24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報感控科；感控科核實后，錄入院感監(jiān)測系統(tǒng)。2.院感暴發(fā)報告：（1）疑似暴發(fā)：短時間內出現(xiàn)3例以上同類感染病例（如同一科室出現(xiàn)3例手術部位感染）；（2）確認暴發(fā)：經病原學檢查，證實為同一病原體引起的5例以上感染病例；（3）報告流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時，立即報告感控科；感控科接到報告后，2小時內組織調查，確認暴發(fā)后，2小時內報告醫(yī)院感染管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會接到報告后，24小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門及疾控機構；暴發(fā)處置結束后，1周內提交書面報告（包括暴發(fā)情況、調查處理過程、防控措施效果）。第五章應急處置第十八條應急預案制定醫(yī)院制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》，明確以下內容：1.組織機構：成立院感暴發(fā)應急處置小組（由院長任組長，感控科、醫(yī)務科、護理部、檢驗科等部門負責人為成員）；2.報告流程：明確疑似暴發(fā)、確認暴發(fā)的報告時限及責任人；3.處置措施：包括患者隔離、環(huán)境消毒、暫停相關操作、醫(yī)務人員防護、病原學檢測等；4.物資保障：儲備足夠的消毒藥品、防護用品、檢測試劑等物資。第十九條暴發(fā)處置步驟1.核實暴發(fā)：感控科通過查閱病歷、訪談醫(yī)務人員及患者，核實是否存在暴發(fā)。2.控制感染源：將感染患者隔離（如單人房間隔離），避免交叉感染；對疑似感染患者進行篩查（如采集標本做病原學檢測）。3.切斷傳播途徑：（1）加強環(huán)境消毒（如用含氯消毒液擦拭物體表面，空氣消毒用紫外線燈或空氣凈化器）；（2）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離措施；（3）暫停相關操作（如手術部位感染暴發(fā)時，暫停該科室手術，直至防控措施落實到位）。4.保護易感人群：對高危人群（如ICU患者、免疫功能低下患者）采取保護措施（如避免不必要的侵入性操作，加強營養(yǎng)支持）。5.調查分析：通過流行病學調查（如病例對照研究、隊列研究），查找暴發(fā)原因（如消毒不徹底、醫(yī)務人員手衛(wèi)生不到位、抗菌藥物不合理使用）；檢驗科開展病原學檢測（如細菌培養(yǎng)、藥敏試驗），明確病原體類型。6.總結改進：暴發(fā)處置結束后，及時總結經驗教訓，完善院感防控制度（如修改消毒流程、加強醫(yī)務人員培訓），避免類似事件再次發(fā)生。第六章培訓與考核第二十條培訓管理1.培訓對象：全體醫(yī)務人員（包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、行政后勤人員、進修/實習人員）。2.培訓內容：（1）院感防控法律法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》）；（2）院感防控知識（如手衛(wèi)生、消毒隔離、院感監(jiān)測、職業(yè)暴露防護）；（3）操作技能（如七步洗手法、消毒器械使用、隔離衣穿脫）；（4）應急預案（如院感暴發(fā)處置流程）。3.培訓方式：（1）集中培訓：每年至少開展1次全院性院感防控培訓（如專題講座、操作演示）；（2）分層培訓：針對不同崗位制定個性化培訓內容（如手術科室重點培訓手術部位感染防控，ICU重點培訓呼吸機相關肺炎防控）；（3）崗前培訓：新入職、進修/實習人員需接受院感防控崗前培訓（不少于8學時），考核合格后方可上崗。4.培訓記錄：感控科需建立培訓檔案（包括培訓通知、課件、簽到表、考核成績），保存3年。第二十一條考核管理1.考核方式：（1）理論考核：采用閉卷考試（內容包括院感法律法規(guī)、防控知識）；（2）操作考核：采用現(xiàn)場演示（內容包括手衛(wèi)生、消毒隔離操作、職業(yè)暴露處理）；（3）日常考核：通過日常工作檢查（如手衛(wèi)生依從率、消毒記錄完整性），評估醫(yī)務人員的防控措施落實情況。2.考核頻率：（1）新入職人員：崗前培訓后立即考核；（2）在職人員：每年至少考核1次（理論+操作）；（3）重點崗位人員（如ICU護士、手術室護士）：每半年考核1次。3.考核結果應用：（1）考核合格者，方可從事相關工作；（2）考核不合格者，需重新培訓并補考，直至合格；（3）考核結果納入科室績效考核（如考核優(yōu)秀的科室或個人，給予獎勵；考核不合格的，扣減科室績效或個人獎金）。第七章監(jiān)督與改進第二十二條監(jiān)督管理1.監(jiān)督主體：（1）感控科：每月開展院感防控專項檢查（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理）；（2）質控部門：每季度將院感防控納入醫(yī)療質量檢查（如手術部位感染率、抗菌藥物使用率）；（3）臨床科室：每周開展科室內部院感防控自查（如檢查隔離措施落實情況、消毒記錄完整性）。第二十三條問題整改1.反饋機制：監(jiān)督中