醫(yī)院患者手術(shù)同意書(shū)標(biāo)準(zhǔn)模板編號(hào)：__________醫(yī)院名稱(chēng)：__________一、患者及家屬信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容患者姓名__________性別□男□女年齡__________歲住院號(hào)__________聯(lián)系電話__________家屬姓名__________與患者關(guān)系□配偶□父母□子女□其他（請(qǐng)注明）二、手術(shù)及麻醉信息1.手術(shù)名稱(chēng)：__________（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”“股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”）2.手術(shù)部位：__________（如“右上腹膽囊區(qū)”“左側(cè)股骨中段”）3.手術(shù)方式：□開(kāi)放性手術(shù)□微創(chuàng)手術(shù)（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡）□其他（請(qǐng)注明）4.擬手術(shù)日期：__________年__________月__________日5.主刀醫(yī)生：__________（職稱(chēng)：__________）6.麻醉方式：□全身麻醉□椎管內(nèi)麻醉（如腰麻、硬膜外）□局部麻醉□其他（請(qǐng)注明）7.麻醉醫(yī)生：__________（職稱(chēng)：__________）三、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知（含麻醉）本部分內(nèi)容為手術(shù)及麻醉的常見(jiàn)、少見(jiàn)但嚴(yán)重或特殊風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生已向患者/家屬充分說(shuō)明，患者/家屬已理解并確認(rèn)：（一）通用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.出血：手術(shù)部位可能出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出血，需止血、輸血（若患者拒絕輸血，需提前書(shū)面說(shuō)明）。2.感染：切口、深部組織或器官感染，可能需抗生素治療、清創(chuàng)或再次手術(shù)。3.傷口愈合不良：如切口裂開(kāi)、延遲愈合，需換藥或二次縫合。4.疼痛：術(shù)后切口或深部組織疼痛，需藥物鎮(zhèn)痛。5.器官功能障礙：手術(shù)涉及的器官（如肝、腎、肺）可能出現(xiàn)暫時(shí)或永久功能異常。6.神經(jīng)損傷：手術(shù)區(qū)域周?chē)窠?jīng)可能受損，導(dǎo)致感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙（如肢體麻木、無(wú)力）。7.血栓形成：下肢深靜脈血栓、肺栓塞等，需抗凝治療或介入干預(yù)。8.其他：如術(shù)后發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹等，多為暫時(shí)現(xiàn)象，可對(duì)癥處理。（二）麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)麻醉藥物、消毒劑或輸血制品過(guò)敏，可能出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、休克等，需緊急處理。2.呼吸循環(huán)抑制：麻醉藥物可能抑制呼吸或心跳，需呼吸機(jī)支持、心血管藥物干預(yù)。3.麻醉后并發(fā)癥：如頭痛、咽喉疼痛、聲音嘶啞、尿潴留等，多可自行恢復(fù)。4.特殊人群風(fēng)險(xiǎn)：老年、兒童、孕婦或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病（如心臟病、哮喘）患者，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。（三）特殊手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（根據(jù)手術(shù)類(lèi)型補(bǔ)充）*例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)*：膽漏、膽管損傷；腹腔內(nèi)出血、皮下氣腫；胃腸道損傷（如胃、腸穿孔）。*例：股骨骨折內(nèi)固定術(shù)*：骨折不愈合、延遲愈合；內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；關(guān)節(jié)僵硬、下肢不等長(zhǎng)。四、患者及家屬權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解手術(shù)目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案（如保守治療、其他手術(shù)方式）及預(yù)期效果。2.選擇權(quán)：可選擇接受或拒絕手術(shù)，若拒絕手術(shù)，需承擔(dān)相應(yīng)后果（醫(yī)生需書(shū)面記錄）。3.咨詢權(quán)：有權(quán)向醫(yī)生提問(wèn)，要求解釋手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，直至理解。4.變更權(quán)：手術(shù)前可變更手術(shù)意愿，醫(yī)生需停止或調(diào)整手術(shù)計(jì)劃（緊急情況除外）。五、患者及家屬聲明本人/家屬已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、益處和替代方案，經(jīng)與醫(yī)生充分溝通，自愿選擇以下選項(xiàng)：□同意接受本次手術(shù)及麻醉；□拒絕接受本次手術(shù)（需注明原因：__________）。若選擇同意手術(shù)，本人/家屬進(jìn)一步聲明：1.授權(quán)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)中情況調(diào)整手術(shù)方案（如擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式）；2.同意術(shù)中必要時(shí)輸血（若拒絕輸血，需單獨(dú)簽署《拒絕輸血同意書(shū)》）；3.理解手術(shù)可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果（如緩解疼痛、恢復(fù)功能），愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；4.若出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，配合醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療?；颊吆炞郑篲_________日期：__________家屬簽字：__________日期：__________見(jiàn)證人（若患者無(wú)法簽字）：__________日期：__________六、醫(yī)生聲明本人已向患者/家屬充分告知手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、益處和替代方案，解答了所有疑問(wèn)，患者/家屬已理解并自愿選擇手術(shù)方案。主刀醫(yī)生簽字：__________職稱(chēng)：__________日期：__________麻醉醫(yī)生簽字：__________職稱(chēng)：__________日期：__________記錄醫(yī)生簽字：__________職稱(chēng)：__________日期：__________七、備注1.本同意書(shū)自雙方簽字之日起生效，至手術(shù)結(jié)束后終止（若需后續(xù)治療，需另行簽署相關(guān)同意書(shū)）。2.本同意書(shū)一式三份，患者/家屬、醫(yī)院（病案室）、手術(shù)科室各留存一份。3.替代治療方案說(shuō)明：__________（如“保守治療：臥床休息、藥物止痛，可能導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合”）。4.其他事項(xiàng)：__________（如“手術(shù)中需使用植入物（如鋼板、人工關(guān)節(jié)），已告知植入物類(lèi)型、費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)”）。備注：本模板為通用版本，具體內(nèi)容需根據(jù)醫(yī)院規(guī)定、手術(shù)類(lèi)型及患者情況調(diào)整，由經(jīng)治醫(yī)生補(bǔ)充完善后使用。醫(yī)院蓋章：__________日期：__________說(shuō)明1.本模板遵循《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)，確保合法性與規(guī)范性。2.風(fēng)險(xiǎn)告知需“具體、明確、個(gè)性化”，避免籠統(tǒng)表述（如“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”需細(xì)化為具體并發(fā)癥）。