介入心臟病學(xué)的現(xiàn)狀和進展心內(nèi)科李雪山DepartmentCardiology介入導(dǎo)管室及重癥監(jiān)護病房概述

心血管疾病介入治療指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療用的器械送入心臟或者血管等部位來施行治療．介入心臟病學(xué)的范圍1.冠心病介入診療2.人工心臟起搏治療3.心律失常介入診療4.先天性心臟病的介入診療5.心臟瓣膜疾病的介入治療6.肥厚梗阻型心肌病的化學(xué)消融治療

心呈倒置圓錐形。心的外形可歸納為一尖、一底、兩面、三緣、三溝。

1．心尖

2．心底3．兩面

(1)前面：稱胸肋面。

(2)后面（下面）：稱膈面。

心臟解剖知識要點：

5．三溝

(1)冠狀溝(2)前室間溝(3)后室間溝

4．三緣

(1)左緣：主要由左心室構(gòu)成。

(2)右緣：主要由右心房構(gòu)成。

(3)下緣：主要由右心室和心尖構(gòu)成。

心瓣膜位置及作用瓣膜位置作用二尖瓣左房室口防止血液由左心室返回左心房三尖瓣右房室口防止血液由右心室返回右心房主動脈瓣主動脈口防止血液由主動脈返回左心室肺動脈瓣肺動脈口防止血液由肺動脈返回右心室

房間隔和室間隔室間隔由心肌和心內(nèi)膜構(gòu)成，可分為膜部和肌部。室間隔膜部室間隔肌部房間隔較薄，兩層心內(nèi)膜組成，卵圓窩處最薄。旋支circumflexbranch前室間支后室間支posteriorinterventricularbranch左室后支左冠狀動脈leftcoronaryartery右冠狀動脈rightcoronaryartery血液循環(huán)途徑

體循環(huán)

各級全身毛各級上、下左心室

主動脈

動脈細血管靜脈腔靜脈右心房左心房肺靜脈肺部毛細血管肺動脈右心室肺循環(huán)（五）心的傳導(dǎo)系心的傳導(dǎo)系是由特殊分化的心肌細胞組成。主要作用是產(chǎn)生并傳導(dǎo)沖動，以維持心臟的正常節(jié)律。主要包括竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及其分支。1．竇房結(jié)是心的正常起搏點，位于上腔靜脈入口與右心房交界處的心外膜深面。2．房室結(jié)位于冠狀竇口上方的心內(nèi)膜深面。接受竇房結(jié)的控制。3．房室束及其分支由房室結(jié)發(fā)出，在室間隔上部分為左、右束支，最后延為浦肯野纖維，與心室肌纖維接觸，將沖動傳遞給心室肌。

心動周期正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕107號心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求二、醫(yī)務(wù)人員基本要求心血管疾病介入診療由2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)準(zhǔn)入資格的、具有副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師決定,制訂治療方案與術(shù)前和術(shù)后管理方案。從事冠心病介入治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成冠心病介入治療不少于50例;從事導(dǎo)管消融治療的醫(yī)師不少于20例;從事起搏器治療的醫(yī)師不少于10例;從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師不少于20例。冠心病介入治療的歷史與現(xiàn)狀

1977年Gruntzing進行首例冠狀動脈成形術(shù)1984年我國進行了第一例PTCA治療冠心病1999年全國已有28個省市百余家醫(yī)院共完成冠心介入治療近萬例2014年阜外心血管中心有一萬多患者施行PCI|

15立足30年用心創(chuàng)未來

中國冠脈介入手術(shù)30年紀(jì)念活動

BESTPCICampaign1977年全球第一例PTCA1984年中國第一例PTCA1993年中國第一例冠脈支架2002年中國第一例藥物支架2012年中國PCI手術(shù)突破38萬例第一階段：1984-1993第二階段：1994-2001第三階段：2002-2014廣東省介入快速發(fā)展的10年NAMEOFPRESENTATION|

16年介入數(shù)：3000例開展醫(yī)院數(shù)：58家年介入數(shù)：15000例開展醫(yī)院數(shù)：近百家超過300臺：18家省醫(yī)突破3000例年介入數(shù)：超過30000例200420092014廣東省心血管病質(zhì)控中心成立冠狀動脈造影冠心病確診的唯一金標(biāo)準(zhǔn)！冠心病介入診療冠狀動脈造影術(shù)的適應(yīng)證診斷性冠狀動脈造影指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影明確病因診斷的冠狀動脈造影非冠脈疾病、重大手術(shù)前的冠脈造影冠脈造影術(shù)的禁忌癥不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染。嚴(yán)重貧血、血紅旦白＜8g/dl。嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重的活動性出血。尚未控制的高血壓。洋地黃中毒。對造影劑過敏及腦血管意外急性期。血管入路的選擇經(jīng)股動脈途徑經(jīng)橈動脈途徑經(jīng)肱動脈途徑右冠的投照角度的選擇LAO45CRA30LCAAngiogramRAOCranialLAOCranial急診冠脈造影有關(guān)常規(guī)：(1)服藥：盡早嚼服阿斯匹林300mg、氯比格雷(玻利維或泰嘉)300-600mg。(2)急診手術(shù)前抽血（同擇期造影，包括查血常規(guī)、生化、凝血、心肌標(biāo)志物）。(3)病房接診醫(yī)生及時向?qū)Ч苁一貓蠹痹\化驗結(jié)果。(4)危重病人術(shù)前、術(shù)后需由醫(yī)生陪同護送，途中帶除顫儀。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療定義：指經(jīng)導(dǎo)管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達到解除狹窄，改善心肌血供的治療方法。

經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)PTCAPTCA是ST段抬高性心肌梗死患者恢復(fù)心肌再灌注最有效的手段。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療

展望:如何減少再狹窄與血栓事件?

藥物洗脫支架的改進！

冠狀動脈支架術(shù)PCI1.支架術(shù)的適應(yīng)癥

2.圍手術(shù)期藥物治療方案

3.支架的遠期效果及再狹窄介入治療的目的：解除冠心病癥狀，降低死亡率和病死率，避免外科冠脈搭橋術(shù)其他冠心病介入技術(shù)：1.高頻旋磨術(shù)；2.冠狀動脈內(nèi)定向旋切術(shù)；3.腔內(nèi)斑塊切吸術(shù)；4.激光冠狀動脈成形術(shù)；5.超聲血管成形術(shù)；6.冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療什么是心臟起搏器它是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動和收縮。即模擬正常的心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失?；蛐呐K病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用實際上是提供人造的異位興奮灶，以代替正常的起搏點來激動心臟。其對于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。人工心臟起搏治療起搏器的歷史第一部導(dǎo)線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年)起搏器的進步人工心臟起搏治療臨時起搏器置入術(shù)永久起搏器置入術(shù)人工心臟起搏治療臨時起搏器適應(yīng)證：外科手術(shù)術(shù)中起搏保護。一過性嚴(yán)重心動過緩,如心肌炎、急性下壁心肌梗死合并嚴(yán)重心動過緩。永久起搏器適應(yīng)證永久性或間歇性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。永久性或間歇性的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。病竇（竇緩、竇房阻滯、竇性停搏）有暈厥，近似暈厥，頭暈，重度疲乏無力和/或充血性心力衰竭等癥狀。永久起搏器適應(yīng)證由于長期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動過緩又不能停用藥物或采用其他方法治療者。癥狀和心動過緩之間有明確的關(guān)聯(lián)，自主心率小于40次/分或心搏間歇大于3秒者。雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滯。頸動脈竇過敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀。永久起搏器植入過程麻醉穿刺及切開血管電極定位造囊袋,包埋翼狀電極單腔起搏器雙腔起搏器三腔起搏器：心功能不全的起搏治療三腔起搏器適應(yīng)證:擴張型心肌?。ㄐ呐K明顯擴大LVEDD>60mm）心電圖QRS間期>150ms說明左右室收縮不同步，可造成室間隔擺動，二尖瓣反流加重心功能不全。嚴(yán)重心衰（NYHA分級IIIorIV）LVEF<0.35 四腔起搏DDTA+DDTV 雙房+雙室

目的：分別使雙房、雙室電活動重新同步(同時治療房顫和心衰)

埋藏式心臟轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）治療進展及雙腔ICD的作用心房與心室感知緩慢性心律失常

起搏緩慢性心律失常心室預(yù)防室性心動過速的發(fā)生抗心動過速起搏心臟轉(zhuǎn)律除顫

心房預(yù)防房性心動過速的發(fā)生抗心動過速起搏心臟轉(zhuǎn)律脈沖發(fā)生器體積小–植入胸部室速/室顫患者的首選治療經(jīng)靜脈方式，單個手術(shù)切口局麻，意識清醒，但處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)住院時間短并發(fā)癥較少圍手術(shù)死亡率＜

1%有程控功能單腔、雙腔或三腔電池壽命高達

9年每年植入患者數(shù)超過55,000人ICD進展

—

當(dāng)今

心導(dǎo)管射頻消融RFCA概述

心內(nèi)標(biāo)測定位，應(yīng)用高能電流等方法，使得該區(qū)域心肌壞死或損壞，達到根治頑固性心律失常的目的。

48射頻消融治療范疇房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速（預(yù)激綜合征伴房顫前傳快室率）房性心動過速峽部依賴性心房撲動不適當(dāng)?shù)母]性心動過速室性心動過速（頻發(fā)室性早搏）心房顫動術(shù)前準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜……不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形。穿刺點的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等，其他穿刺點少用。電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。心內(nèi)電生理檢查的步驟和方法－電極導(dǎo)管的放置RAHBERVCS50消融靶點多采用解剖定位；應(yīng)結(jié)合心內(nèi)點激動定位

51

消融導(dǎo)管技術(shù)

大頭遠端電極

4mm和5mm的電極頭52

近年來，有2種新的標(biāo)測定位技術(shù)即三維電磁導(dǎo)管定位系統(tǒng)（CARTO系統(tǒng)）和心內(nèi)非接觸多極電生理標(biāo)測技術(shù)（Ensite）應(yīng)用于臨床，已顯示出簡化復(fù)雜心律失常的標(biāo)測定位，具有一定的優(yōu)越性。先天性心臟病介入性導(dǎo)管術(shù)歷史1966年Rashkind和Miller房間隔造口術(shù)1971年P(guān)ostman動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)1974年King及1977年KingRashkingASD封堵術(shù)1982年Kan球囊肺動脈瓣成形術(shù)1984年Lababidi球囊主動脈瓣成形術(shù)1992年Cambier應(yīng)用彈簧栓子封堵動脈導(dǎo)管1997年Amplatzer開發(fā)新一代封堵器堵閉PDA、ASD、VSD2000年國產(chǎn)封堵器應(yīng)用于臨床使先心病介入治療進入飛躍發(fā)展階段。1、瓣膜球囊擴張術(shù)：肺動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄2、經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)或支架植入術(shù)：

主動脈縮窄、肺動脈狹窄、

肺動脈分支狹窄、肺靜脈狹窄、

周圍血管狹窄當(dāng)前先心病介入性治療分類3、封堵術(shù)：動脈導(dǎo)管未閉，繼發(fā)孔房間隔缺損

室間隔缺損，卵圓孔未閉4、栓塞術(shù)：肺動-靜脈瘺、冠狀動脈瘺5、治療性造口術(shù)：房間隔造口術(shù)6、復(fù)合性畸形介入性治療：如PS、ASD、VSD、PDA7、復(fù)雜先心病介入與外科手術(shù)聯(lián)合治療PA/IVS：激光打孔+球囊擴張→手術(shù)PA/VSD：體肺側(cè)支血管堵閉→手術(shù)TOF：體肺側(cè)支血管堵閉→手術(shù)

外科術(shù)后右室→肺動脈管道狹窄，采用

血管內(nèi)支架，避免再次手術(shù)

依賴PDA先心病可采用支架植入PDA先心病介入治療，從而開創(chuàng)了不必開胸就可以治愈先天性心臟病的歷史。特點：創(chuàng)傷小、康復(fù)快、效果可以和外科手術(shù)相媲美。