肺結節(jié)術后突發(fā)急性腦梗死疑難病例討論XXXXXXXXXX目錄CONTENTS1病例匯報3護理診斷與措施2疾病相關知識4疑難討論點1病例匯報第一部分病例匯報簡要病情：

檢查發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結節(jié)6年，后結節(jié)定期隨訪無明顯變化。遂到我院，要求手術治療，于2023年10月06日門診擬“肺磨玻璃結節(jié)”收入我科。姓名性別年齡入院時間陳述者ID號XXX女52歲2023.10.06患者本人可靠XXXX既往史：異常子宮出血干燥綜合征病例匯報10月10日

12:40術后安返

全麻下行“胸腔鏡下左肺下葉楔形切除術+胸膜粘連烙斷術”術中順利，術畢15:10安返加護病房。轉入普通病房10月11日

09:30

巡視病房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)譫妄，理解力下降，對答不切題。神經內科會診查體：感覺性失語。(14:31)完善頭部MRI結果示：左側顳頂島葉急性梗塞灶。(08:09)頭頸部CT血管造影：右側椎動脈纖細，匯入基底段顯示欠清；右側大腦中動脈遠段分支較對側稍細。

神經內科會診:急性腦梗死診斷明確。轉入普通病房出現(xiàn)癥狀

11:00急性腦梗死10月12日

17:23出現(xiàn)癥狀明確診斷病例匯報10月13日

09:17藥物保守治療

主治醫(yī)師查房，執(zhí)行神經內科會診意見：予依諾肝素40mg皮下注射q12h，阿托伐他汀鈣片20mg口服1次/晚。10月15日

22:00神經內科會診神經內科會診：患者家屬訴患者譫妄及理解力下降稍緩解，伴反應遲鈍、輕微頭痛，感覺性失語。顱腦MRI平掃（15日11:36）：左側顳頂島葉梗塞灶，與10.12日片比較：變化不大。頭顱螺旋CT平掃（15日11:25）:左側顳枕頂葉梗塞灶。病例匯報更改藥物

主任醫(yī)師查房：患者反應遲鈍，應答不切題，較前稍好轉，稍感頭痛；執(zhí)行神經內科會診意見：

復查頭顱CT未見明顯腦梗死出血轉化，改為單抗+他汀治療，考慮以往有胃病，予硫酸氫氯比格雷片75mg，口服1次/日，阿托伐他汀鈣片20mg口服1次/晚，莫沙必利片5mg口服3次/日.出院10月16日

08:1310月18日

08:17

主治醫(yī)師查房：患者反應遲鈍，應答不切題，較前稍好轉，予辦理出院。病例匯報

10月13日

首次復診現(xiàn)病史：言語減少，理解正常

診斷：急性腦梗死

現(xiàn)病史：上次腦梗死后治療后病情緩解，感頭痛，頭昏不適，擬復查

診斷：腦梗死，腦動脈硬化癥

現(xiàn)病史：本次檢查提示與上次比較有緩解，復診開藥

診斷：腦梗死恢復期

第二次復診第三次復診

11月7日第四次復診

11月9日

現(xiàn)病史：服藥后，自覺胃部不適（阿司匹林不耐受）

診斷：腦梗死，干燥綜合征主訴：言語復述困難，命名障礙1月

診斷：1.失語，2.腦梗塞恢復期，3.肺結節(jié)術后

11月9日

10月17日康復就診持續(xù)康復病例匯報院前檢查術后第一天術后第六天D-二聚體：

是纖維蛋白的降解產物，反映機體的抗凝系統(tǒng)。D-二聚體水平升高說明機體存在大量的纖維蛋白溶解過程，是血栓性疾病的重要診斷指標。

D-二聚體水平和嚴重程度呈正相關，D-二聚體水平越高急性腦梗死病情越嚴重。[1]康敏榮,金枝,李茗等.急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸、超敏-C反應蛋白、D-二聚體水平變化與意義[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志,2023,7(16):96-98.病例匯報同型半胱氨酸:

是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸在代謝過程產生的重要代謝產物，是腦梗死的重要獨立危險因素之一。急性腦梗死患者血清HCy顯著升高,尤其在急性期，恢復期有所下降,Hcy水平與神經功能缺損程度呈正相關。[1][1]蔡松泉,蔡加樓.急性腦梗死血清同型半胱氨酸水平變化及與神經功能缺損程度的相關性[J].中國醫(yī)學工程,2016,24(09):53-54.DOI:10.19338/j.issn.1672-2019.2016.09.021[2]康敏榮,金枝,李茗等.急性腦梗死患者血清同型半胱氨酸、超敏-C反應蛋白、D-二聚體水平變化與意義[J].現(xiàn)代醫(yī)學與健康研究電子雜志,2023,7(16):96-98.[3]李敏,林增榕.同型半胱氨酸、纖維蛋白原、D-二聚體與初發(fā)性急性腦梗死嚴重程度的相關性分析[J].中國醫(yī)藥指南,2023,21(28):95-98.DOI:10.15912/ki.gocm.2023.28.041

二者對初發(fā)性急性腦梗死的嚴重程度具有預測價值，臨床應關注初發(fā)性急性腦梗死患者的指標變化情況，結合患者病情嚴重程度給予針對性干預治療。正常值：0-102腦梗死相關知識第二部分腦梗死的定義腦梗死(cerebral

infarction):

又稱缺血型腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死的發(fā)病機制腦血栓形成（最常見）血流動力學機制(低灌注)腦梗死局部腦組織缺血60%20%~25%缺血程度(側支循環(huán))持續(xù)時間耐受性腦栓塞15%-20%腦血栓病因最常見病因:腦動脈粥樣硬化危險因素:高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙飲酒等。病機腦動脈硬化引起血管壁病變管腔狹窄、閉塞、血栓形成局部腦組織血流減少或中斷腦組織缺血缺氧、軟化壞死局灶性神經系統(tǒng)表現(xiàn)逐漸形成加速進程側支循環(huán)不能有效代償偏癱失語等腦栓塞病因心源性(最常見):房顫非心源性:主動脈弓、腦動脈顱外

段粥樣硬化斑塊脫落原因不明性栓子病機顱外栓子脫落栓子進入顱內堵塞腦血管腦組織缺血缺氧、甚至壞死局灶性神經系統(tǒng)缺損血流中異常的固體，液體，氣體側支循環(huán)不能有效代償渦流腦梗死的發(fā)病機制腦梗死臨床表現(xiàn)主觀癥狀:頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和(或)感覺性失語甚至昏迷腦神經癥狀:中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難軀體癥狀:肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等腦梗死查與治療輔助檢查平掃腦CT或MRI血管病變檢查(頸動脈雙功超聲，TCD，CTA，MRA，DSA)血常規(guī)，血生化，凝血指標，心肌酶譜等化驗，氧飽和度，心電圖，胸部X線檢查(一)初始檢查一主要目的是進行溶栓指證的緊急篩查(二)常規(guī)檢查一目的是排除類卒中或其他病因，了解卒中危險因素平掃腦CT(最重要的初始輔助檢查)(三)其他檢查動態(tài)心電圖，超聲心動圖和經食道超聲，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶亞，糖化血紅蛋白，同型半胱氨酸，抗磷脂抗體等腦梗死預后3護理診斷與措施第三部分護理診斷P1

潛在并發(fā)癥：

偏癱、腦疝---與急性腦梗死有關

有活動性出血的危險---與手術、使用抗凝藥物有關

深靜脈血栓形成---與手術、使用抗凝藥物有關P2

語言及溝通障礙---與語言中樞損害有關P3

焦慮---與失語、擔心疾病預后有關P4

疼痛---與手術切口、腦梗死有關P5

清理呼吸道低效---與術后傷口疼痛懼怕咳嗽、理解能力下降導致督促不到位有關P6

有非計劃性拔管的風險：與留置胸管，留置針有關P7

知識缺乏---知識來源受限有關護理措施P1潛在并發(fā)癥：偏癱、腦疝---與急性腦梗死有關

措施評價每日評估雙側肢體肌力。觀察患者有無劇烈頭痛、脈搏變化、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆。觀察有無肢體感覺、運動，言語等神經功能癥狀加重的表現(xiàn)。嚴格控制血壓保持每日大便通暢目前未出現(xiàn)偏癱、腦疝的癥狀護理措施有活動性出血的危險---與手術、使用抗凝藥物有關

措施評價嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔、和意識狀態(tài)的變化。觀察有無黏膜、牙齦出血，皮膚有無散在出血點或瘀斑。密切觀查胸液的顏色、量、性質，準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生。目前未發(fā)生活動性出血癥狀護理措施深靜脈血栓形成---與手術、使用抗凝藥物有關

措施評價風險評估：每班行VTE護理：測雙下肢周徑，觀察雙下肢血運情況，皮溫及足背動脈搏動情況。拾高下肢高于心臟水平20-30°，促進雙下肢血液回流，降低靜脈腔壓力。踝泵運動。監(jiān)測D-二聚體。保證患者液休攝入量，Q4h飲溫開水200ml，避免增加血液粘稠度。目前未發(fā)生活動性出血癥狀護理措施P2

語言溝通障礙---與語言中樞損害有關

措施評價溝通方法指導提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通：安靜的語言交流環(huán)境，關心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練復述、命名訓練等；由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。心理護理關心、尊重病人，鼓動其表達自己的感受，讓家屬和病人多溝通。患者交流溝通障礙有所緩解護理措施P3焦慮---與失語、擔心疾病預后有關

措施評價密切觀察患者和家屬的心理狀態(tài)、精神變化。給予患者疾病相關知識健康教育、介紹康復成功案例。定期對患者進行心理疏導，加強和患者情感的溝通。幫助患者克服抑郁、煩躁等不良情緒，促進康復。協(xié)調家庭成員給予積極的社會支持?；颊吣壳敖箲]有所緩解護理措施P4疼痛---與手術切口、腦梗死有關

措施評價醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注。患者現(xiàn)疼痛評分為2分輕度疼痛，若患者疼痛較難忍時，可遵醫(yī)囑口服或靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥。每日行疼痛評估，動態(tài)且連續(xù)的了解患者疼痛情況。目前患者疼痛能夠耐受。護理措施P5清理呼吸道低效---與術后傷口疼痛懼怕咳嗽、理解能力下降導致督促不到位有關

措施評價遵醫(yī)囑予霧化吸入、靜脈輸注化痰藥物，規(guī)范疼痛管理。拍背協(xié)助患者咳嗽咳痰，鼓勵患者少量多飲水，每日在1500-2000ml。保持室內溫度18~22°C，濕度50~60°C。加強對家屬的宣教，讓家屬督促患者執(zhí)行。目前患者逐漸可咳出黃色粘痰護理措施P6有非計劃性拔管的風險：與留置胸管，留置針有關

措施評價導管妥善固定、保持通暢，標識清楚，嚴密觀察，加強巡視，班班交接。如果發(fā)現(xiàn)胸管脫落，應立即用傷口旁干凈的敷料堵住傷口，再報告醫(yī)生護士進行對癥處理加強患者與其家屬管道護理宣教。目前未發(fā)生非計劃性拔管。護理措施P7知識缺乏---知識來源受限有關

措施評價放發(fā)健康教育資料,講解相關疾病的病因，誘因等。講解檢查、治療、康復治療、康復護理的目的和注意事項。教會患者及家屬語言功能訓練的方法以及藥物的相關知識?；颊呒捌浼覍僖颜莆占膊〖翱祻拖嚓P知識。4疑難討論點第四部分疑難討論點疑難點1：者服用避孕藥達英35是否會增加患者術后發(fā)生腦梗死的風險？疑難點2：患者患有干燥綜合征是否會增加患者術后發(fā)生腦梗死的風險？疑難討論點1

2023.5于某三甲醫(yī)院行“宮腔鏡診刮術”，術后病檢提示：子宮內膜增生，不變典型性；

5月22日5-22安曼月樂環(huán)，因陰道流血不凈服達英35藥3月達英-35（炔雌醇環(huán)丙孕酮片）:

為復方口服短效避孕藥，主要生物成分是炔雌醇和醋酸環(huán)丙孕酮，上述成分對促性腺激素的分泌有明顯的抑制作用，其通過口服的方式進入患者機體，通過對患者性激素水平的調節(jié)，進而改善子宮內環(huán)境，達到止血的效果。[1][1]江鳳瑩.達英35治療圍絕經期異常子宮出血的療效及對患者性激素水平和代謝的影響[J].黑龍江醫(yī)學,2020,44(08):1081-1084.疑難討論點1

流行病學的研究已經表明，使用復方口服避孕藥(COCs)與動、靜脈血栓形成以及血栓栓塞性疾病如心肌梗死、深靜脈血栓形成、肺栓塞和卒中的危險性增加有關。但這些事件的發(fā)生罕見。參考：最新炔雌醇環(huán)丙孕酮片藥品說明書使用第一年內發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的危險性最高。一項大型前瞻性3組隊列研究數據示，風險增加主要出現(xiàn)在最初3個月。總之使用含低劑量雌激素([50μg炔雌醇)的COCs婦女，靜脈血栓栓塞風險比未使用COCs且未懷孕婦女高2—3倍，VTE可能導致死亡(1％-2％)。動脈血栓栓塞事件可能包括腦血管意外，血管閉塞或心肌梗死(M1)。腦血管意外癥狀可能包括：突發(fā)面部、臂部或腿部的麻水或無力，特別是單側身體；突發(fā)意識模糊，語言或理解力障礙；突發(fā)單側或雙側視力障礙；突發(fā)行走障礙，眩暈，失去平衡或協(xié)調能力；突發(fā)、嚴重或不明原因長期頭疼；意識喪失或昏厥伴隨或不伴隨癲癇發(fā)作。疑難討論點2干燥綜合征(SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，本病分為原發(fā)性（PSS）和繼發(fā)性（在結締組織病基礎上發(fā)生的）兩類。干燥綜合癥定義干燥綜合癥癥狀干燥綜合癥發(fā)病率常見癥狀包括口干、眼干、皮膚干燥等，嚴重影響患者的生活質量。在我國人群的患病率為0.3%～0.7%，在老年人群中患病率為3%～4%。本病女性多見，男女比為1：9～20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童。321疑難討論點2

干燥綜合征其臨床表現(xiàn)多樣，除腺體功能減退相關癥狀外，約20％的患者可引起中樞神經系統(tǒng)損傷，其中局灶性損傷以缺血性腦卒中為主。[1]但是目前干燥綜合征引起缺血性腦卒中的具體病理生理機制并不清楚。結合現(xiàn)有的研究，干燥綜合征可能通過以下3種機制增加腦梗死發(fā)生率。[1]李如玉,戚微巖,徐寒梅.原發(fā)性干燥綜合征發(fā)病機制的研究進展[J].藥物生物技術,2023,30(03):319-324.DOI:10.19526/ki.1005-8915.20230318疑難討論點2

動脈粥樣硬化長期慢性炎癥刺激，使得血管壁逐漸增厚、變硬，失去彈性，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，導致腦血管狹窄、閉塞，進而增加腦血管疾病的風險。[3-4]免疫炎癥反應血液高凝狀態(tài)干燥綜合征患者體內存在抗磷脂抗體等，使得血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。血栓形成后可能脫落，隨血流進入腦血管，導致腦血管栓塞，引發(fā)腦梗死等嚴重并發(fā)癥。[5-6]

干燥綜合征患者體內存在免疫炎癥反應，易導致腦血管內皮損傷，引起繼發(fā)性的中樞神經系統(tǒng)血管炎，可導致血管炎性壞死，管腔狹窄或閉塞，進而增加腦梗死的發(fā)生率[1-2][1]楊丹,喬琳,趙麗丹.原發(fā)干燥綜合征伴發(fā)腦梗塞1例報告附文獻復習[J].北京大學學報(醫(yī)學版),2016,48(06):1077-1080.[2]Bartol