2025年無肝素透析的護(hù)理查房一、病例介紹患者，男性，65歲，因“慢性腎衰竭尿毒癥期”入院，需長期進(jìn)行血液透析治療?；颊呒韧心X出血病史，近期復(fù)查凝血功能提示凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長，有明顯的出血傾向，綜合評(píng)估后決定采用無肝素透析治療?；颊呱裰厩?，精神欠佳，貧血貌，雙下肢輕度水腫。生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白65g/L，血肌酐850μmol/L，尿素氮28mmol/L。二、無肝素透析的原理及目的原理無肝素透析是指在血液透析過程中不使用肝素等抗凝劑，通過定期用生理鹽水沖洗透析器和管路，以防止血液在透析器和管路中凝固，保證透析的順利進(jìn)行。目的對(duì)于有出血傾向或正在出血的患者，避免使用抗凝劑進(jìn)一步加重出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于某些對(duì)抗凝劑過敏的患者，提供一種可行的透析方式。三、無肝素透析前的護(hù)理評(píng)估患者評(píng)估1.一般情況：詳細(xì)詢問患者的病史，包括是否有出血性疾病、近期是否有手術(shù)、創(chuàng)傷等情況。了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、飲食、睡眠等一般狀況。2.凝血功能評(píng)估：復(fù)查凝血功能，包括PT、APTT、纖維蛋白原等指標(biāo)，了解患者的凝血狀態(tài)，為無肝素透析提供依據(jù)。3.血管通路評(píng)估：檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的情況，評(píng)估血管通路的血流量、有無血栓形成、有無感染等。觀察內(nèi)瘺處有無震顫和雜音，中心靜脈導(dǎo)管周圍有無滲血、紅腫等。透析設(shè)備及物品評(píng)估1.透析機(jī)：檢查透析機(jī)的性能是否良好，各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置是否準(zhǔn)確，如血流量、透析液流量、溫度、壓力等。2.透析器和管路：選擇生物相容性好、預(yù)沖量小的透析器和管路。檢查透析器和管路是否完好無損，有無過期。3.生理鹽水：準(zhǔn)備足夠的無菌生理鹽水，用于預(yù)沖和沖洗透析器及管路。四、無肝素透析的操作流程及護(hù)理要點(diǎn)預(yù)沖1.用生理鹽水預(yù)沖透析器和管路，排盡管路內(nèi)的空氣。預(yù)沖時(shí)，將透析器動(dòng)脈端朝下，使生理鹽水充滿透析器纖維束，然后再將透析器靜脈端朝上，排凈透析器頂部的空氣。2.用1000ml生理鹽水以200-300ml/min的流速預(yù)沖透析器和管路，同時(shí)輕輕拍打透析器，以排除纖維束內(nèi)的微小氣泡。3.預(yù)沖結(jié)束后，將透析器和管路與患者的血管通路連接。連接血管通路1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，消毒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位。2.采用正確的穿刺技術(shù)，確保穿刺成功，避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血腫和血管損傷。穿刺后，妥善固定穿刺針或?qū)Ч?，防止其移位或脫出?.連接透析器和管路與血管通路，注意動(dòng)脈端和靜脈端的正確連接，避免血液回流。透析過程中的護(hù)理1.血流量的調(diào)節(jié)：開始透析時(shí)，血流量應(yīng)從100-150ml/min逐漸增加至200-300ml/min，以減少血液在管路和透析器內(nèi)的停留時(shí)間，降低凝血的風(fēng)險(xiǎn)。2.生理鹽水沖洗：每15-30分鐘用100-200ml生理鹽水快速?zèng)_洗透析器和管路，沖洗時(shí)將透析液側(cè)的夾子夾閉，以保證沖洗效果。觀察沖洗后的生理鹽水顏色，若顏色變深，提示可能有凝血發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)增加沖洗頻率。3.觀察透析器和管路的凝血情況：密切觀察透析器和管路內(nèi)的血液顏色、有無血栓形成。若發(fā)現(xiàn)透析器內(nèi)纖維束顏色變深、有血栓形成，或管路內(nèi)有血凝塊，應(yīng)及時(shí)采取措施，如增加沖洗頻率、調(diào)整血流量等。4.生命體征的監(jiān)測：每30-60分鐘監(jiān)測一次患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。觀察患者有無頭暈、心慌、出汗等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血壓、高血壓等并發(fā)癥。5.并發(fā)癥的觀察與處理-凝血：是無肝素透析最常見的并發(fā)癥。若發(fā)生輕度凝血，可通過增加生理鹽水沖洗頻率、調(diào)整血流量等方法處理；若凝血嚴(yán)重，影響透析的進(jìn)行，應(yīng)及時(shí)更換透析器和管路。-出血：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等。若發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即停止透析，采取相應(yīng)的止血措施。-低血壓：與超濾速度過快、干體重設(shè)定不準(zhǔn)確等因素有關(guān)。應(yīng)根據(jù)患者的情況調(diào)整超濾速度，合理設(shè)定干體重。若發(fā)生低血壓，可通過降低超濾速度、補(bǔ)充生理鹽水等方法處理。透析結(jié)束后的護(hù)理1.回血：透析結(jié)束后，用生理鹽水將透析器和管路內(nèi)的血液回輸給患者?；匮獣r(shí)，注意動(dòng)作輕柔，避免用力擠壓透析器和管路，防止血栓脫落。2.穿刺部位的處理：拔出穿刺針后，用無菌紗布?jí)浩却┐滩课?0-15分鐘，直至止血。壓迫力度要適中，避免壓迫過緊導(dǎo)致血管狹窄或血栓形成。3.中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：若患者使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行透析，透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行封管。用肝素鹽水或枸櫞酸鈉封管液封管，封管量應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的容積確定，一般為導(dǎo)管容積的1.2倍。封管后，妥善固定導(dǎo)管，保持局部清潔干燥。4.患者的健康教育：告知患者透析后的注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、保持穿刺部位清潔干燥、按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。指導(dǎo)患者合理飲食，控制水分和鈉鹽的攝入。五、無肝素透析患者的心理護(hù)理由于無肝素透析可能會(huì)增加凝血的風(fēng)險(xiǎn)，患者可能會(huì)對(duì)透析治療產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者解釋無肝素透析的必要性和安全性，介紹透析過程中的注意事項(xiàng)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其治療的信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬給予患者關(guān)心和支持，共同配合治療。六、無肝素透析的效果評(píng)價(jià)透析充分性評(píng)估通過檢測患者透析前后的血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，計(jì)算尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR），評(píng)估透析的充分性。一般要求Kt/V≥1.2，URR≥60%。凝血情況評(píng)估觀察透析器和管路內(nèi)的凝血情況，記錄生理鹽水沖洗的頻率和沖洗后生理鹽水的顏色。定期復(fù)查凝血功能，了解患者的凝血狀態(tài)。并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)估統(tǒng)計(jì)患者在無肝素透析過程中凝血、出血、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析并發(fā)癥的原因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。七、討論與總結(jié)討論在本次護(hù)理查房中，我們對(duì)無肝素透析的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了深入學(xué)習(xí)和討論。針對(duì)該患者的具體情況，我們制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，并在透析過程中嚴(yán)格執(zhí)行。在討論過程中，大家提出了以下問題和建議：1.如何進(jìn)一步降低無肝素透析過程中凝血的風(fēng)險(xiǎn)？可以通過優(yōu)化生理鹽水沖洗方案、調(diào)整血流量、選擇合適的透析器和管路等方法來降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。2.對(duì)于有出血傾向的患者，如何在保證透析充分性的同時(shí)，減少出血的發(fā)生？應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能和出血情況，合理調(diào)整透析參數(shù)，如超濾速度、透析時(shí)間等。同時(shí)，密切觀察患者的出血情況，及時(shí)采取止血措施。3.如何提高患者對(duì)無肝素透析的依從性？加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，讓患者了解無肝素透析的必要性和注意事項(xiàng)，提高患者的自我管理能力。同時(shí)，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持，增強(qiáng)患者的治療信心?？偨Y(jié)無肝素透析是一種特殊的血液透析方式，適用于有出血傾向或?qū)鼓齽┻^敏的患者。在無肝素透析過程中，護(hù)理人員應(yīng)做好充分的護(hù)理評(píng)估，嚴(yán)格遵守操作流程，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和健康教育，提高患者的治療依從性，確保透析治療的順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量。通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)無肝素透析的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)，在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。八、相關(guān)知識(shí)拓展無肝素透析的適用范圍1.有明顯出血傾向或正在出血的患者，如腦出血、消化道出血、咯血等。2.近期有外科手術(shù)史，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者。3.對(duì)抗凝劑過敏的患者。4.血小板功能異常的患者。無肝素透析的禁忌證1.嚴(yán)重的高凝狀態(tài)患者。2.血管通路血流量不足的患者。3.無法耐受頻繁生理鹽水