2025年胃癌病人護理記錄范文[日期][星期][天氣]患者基本信息：姓名[患者姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因“上腹部疼痛伴消瘦[具體時長]”入院，經(jīng)相關檢查確診為胃癌。今日為患者入院第[X]天，以下為詳細護理記錄。一、護理評估1.身體狀況-生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。生命體征基本平穩(wěn)，但患者因疾病消耗及心理壓力，略顯疲憊。-營養(yǎng)狀況：患者體重較前下降明顯，目前身高[具體身高]cm，體重[具體體重]kg，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）[具體數(shù)值]，低于正常范圍。皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)枯黃、易脫落，提示存在營養(yǎng)不良。-疼痛情況：患者自述上腹部隱痛，疼痛程度評分約為3分（采用0-10分數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛），疼痛呈間歇性，與進食無明顯關聯(lián)。-消化系統(tǒng)狀況：患者食欲減退，進食量明顯減少，每日主食攝入量約100-150g。存在惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐1-2次。大便干結，3-4天排便一次。2.心理狀態(tài)患者對疾病的診斷感到焦慮和恐懼，擔心治療效果和預后。對手術存在顧慮，害怕手術風險和術后恢復情況。情緒較為低落，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易驚醒。3.社會支持系統(tǒng)患者家屬對其關心照顧周到，但對疾病知識了解有限，在護理過程中需要給予一定的指導和支持。二、護理措施及實施情況1.營養(yǎng)支持護理-飲食指導：與營養(yǎng)師共同為患者制定個性化的飲食計劃，遵循少食多餐、清淡易消化的原則。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等；多吃新鮮蔬菜和水果，保證維生素和礦物質(zhì)的供應。每日分5-6餐進食，避免一次進食過多加重胃腸道負擔。-營養(yǎng)補充：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。向患者及家屬詳細講解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用方法和注意事項，指導患者正確服用。同時，關注患者對營養(yǎng)制劑的耐受性，觀察有無腹脹、腹瀉等不良反應。-靜脈營養(yǎng)支持：對于進食不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等。嚴格控制輸液速度和輸液量，密切觀察患者有無輸液反應。2.疼痛護理-疼痛評估：定時評估患者的疼痛程度、性質(zhì)、部位、發(fā)作頻率等，做好記錄。及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。-非藥物止痛方法：指導患者采用放松療法，如深呼吸、冥想、聽音樂等，以分散注意力，減輕疼痛感受。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有利于緩解疼痛。-藥物止痛：當患者疼痛程度加重，評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。嚴格按照醫(yī)囑的劑量和時間給藥，觀察藥物的療效和不良反應。向患者及家屬講解止痛藥物的作用和注意事項，避免自行增減藥量。3.心理護理-溝通交流：主動與患者溝通，建立良好的護患關系。耐心傾聽患者的心聲，了解其內(nèi)心的擔憂和恐懼，給予安慰和鼓勵。向患者介紹疾病的治療方法和成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-心理疏導：針對患者對手術的顧慮，邀請手術醫(yī)生為患者及家屬詳細講解手術的過程、風險和預后情況，解答他們的疑問。同時，安排術后恢復良好的患者與該患者交流，分享經(jīng)驗，減輕其心理負擔。-家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。指導家屬在日常生活中關心患者的情緒變化，為患者創(chuàng)造溫馨、和諧的家庭氛圍。4.胃腸道護理-惡心、嘔吐護理：保持病房環(huán)境清潔、通風，減少不良氣味的刺激。指導患者在惡心、嘔吐時采取正確的體位，避免誤吸。遵醫(yī)囑給予止吐藥物治療，觀察藥物療效。鼓勵患者少量多次飲水，以補充水分和電解質(zhì)。-便秘護理：指導患者增加膳食纖維的攝入，多吃芹菜、韭菜、香蕉等食物。鼓勵患者適當活動，促進胃腸蠕動。養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸治療。5.術前準備護理-完善相關檢查：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。及時了解檢查結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。-皮膚準備：為患者進行手術區(qū)域的皮膚清潔和備皮，注意動作輕柔，避免損傷皮膚。-呼吸道準備：指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，以增加肺通氣量，預防術后肺部并發(fā)癥。勸誡患者戒煙，減少呼吸道刺激。-腸道準備：遵醫(yī)囑給予患者腸道準備，如口服緩瀉劑、清潔灌腸等，以減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量，預防術后感染。三、護理效果評價1.身體狀況-生命體征：患者生命體征保持平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。-營養(yǎng)狀況：經(jīng)過一段時間的營養(yǎng)支持護理，患者的食欲有所改善，進食量逐漸增加，體重較前有所增加，皮膚彈性也有所好轉。-疼痛情況：通過綜合的疼痛護理措施，患者的疼痛程度明顯減輕，疼痛發(fā)作頻率降低，疼痛評分維持在1-2分。-消化系統(tǒng)狀況：患者惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，大便恢復正常，每日1次，為黃色軟便。2.心理狀態(tài)患者的焦慮和恐懼情緒明顯緩解，對疾病的治療充滿信心，能夠積極配合各項治療和護理工作。睡眠質(zhì)量得到改善，入睡時間縮短，睡眠時間延長。3.社會支持系統(tǒng)患者家屬對疾病知識有了更深入的了解，能夠更好地照顧患者，為患者提供有力的社會支持。四、護理問題及改進措施1.護理問題-部分患者對飲食計劃的依從性較差，存在自行調(diào)整飲食的情況。-患者在進行深呼吸和有效咳嗽訓練時，掌握程度參差不齊，部分患者訓練效果不理想。2.改進措施-加強飲食健康教育，向患者及家屬詳細講解飲食對疾病康復的重要性，提高其對飲食計劃的依從性。定期對患者的飲食情況進行評估和指導，及時調(diào)整飲食計劃。-增加深呼吸和有效咳嗽訓練的指導次數(shù)，采用示范、視頻等多種方式進行教學，確保患者掌握正確的訓練方法。對訓練效果不理想的患者，給予一對一的輔導和監(jiān)督，直至達到訓練要求。五、下一步護理計劃1.繼續(xù)加強營養(yǎng)支持護理，根據(jù)患者的恢復情況調(diào)整飲食計劃，進一步改