2025年腹部閉合性損傷護理查房病例介紹患者，男性，32歲，因“腹部被重物撞擊后疼痛3小時”入院?；颊哂?小時前工作時不慎被重物撞擊腹部，當(dāng)即感腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無昏迷、黑矇，無咳嗽、咯血，無尿頻、尿急、尿痛及血尿。遂至我院急診就診，急診行腹部CT檢查提示：腹腔內(nèi)少量積液，肝右葉可疑挫裂傷，脾包膜下血腫可能。以“腹部閉合性損傷”收入我科進一步治療?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。護理評估1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神緊張，痛苦面容。2.腹部體征：全腹壓痛，以右上腹及左上腹為著，伴輕度肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音減弱。3.實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；血淀粉酶正常；凝血功能正常。4.心理社會狀況：患者因突發(fā)外傷，對疾病的預(yù)后擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。家屬對疾病相關(guān)知識了解甚少，缺乏應(yīng)對能力。護理診斷1.疼痛：與腹部損傷有關(guān)。依據(jù)：患者自述腹部劇烈疼痛，有明確的腹部外傷史，腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等體征。2.焦慮/恐懼：與突然受傷、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神緊張，痛苦面容，對疾病的預(yù)后表示擔(dān)憂，家屬缺乏疾病相關(guān)知識。3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、休克。依據(jù)：腹部CT提示腹腔內(nèi)少量積液，肝右葉可疑挫裂傷，脾包膜下血腫可能，存在出血的風(fēng)險；腹部損傷后機體抵抗力下降，易發(fā)生感染；若出血量大，可導(dǎo)致休克。4.知識缺乏：缺乏腹部閉合性損傷的治療、護理及康復(fù)相關(guān)知識。依據(jù)：患者及家屬對疾病相關(guān)知識了解甚少，缺乏應(yīng)對能力。護理目標(biāo)1.患者疼痛減輕或緩解。2.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。3.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴(yán)重后果。4.患者及家屬了解腹部閉合性損傷的治療、護理及康復(fù)相關(guān)知識。護理措施疼痛護理1.密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及變化，及時報告醫(yī)生。2.協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。3.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.向患者解釋疼痛的原因及緩解方法，給予心理安慰，分散其注意力，如聽音樂、與家人聊天等。心理護理1.主動與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽他們的擔(dān)憂和疑問。2.向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后情況，增加他們對疾病的了解，減輕焦慮/恐懼情緒。3.鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。4.介紹成功病例，讓患者及家屬看到康復(fù)的希望。病情觀察1.密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化趨勢。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合搶救。2.觀察腹部體征的變化，如腹痛的程度、范圍、腹肌緊張及反跳痛是否加重，有無腹脹、腸鳴音減弱或消失等。若出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征或移動性濁音陽性，提示可能有腹腔內(nèi)出血或臟器損傷加重，需及時處理。3.觀察患者的神志、尿量等情況，了解其循環(huán)和腎功能狀態(tài)。若患者出現(xiàn)神志淡漠、尿量減少，可能提示休克或腎功能損害。4.定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，了解患者的貧血情況及凝血功能狀態(tài)。若血紅蛋白進行性下降，提示有持續(xù)出血的可能。潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護理1.出血的預(yù)防及護理-絕對臥床休息，避免劇烈活動，防止損傷部位再次出血。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察藥物的療效。-密切觀察傷口有無滲血、引流液的量及性質(zhì)，若引流液為血性且量較多，應(yīng)及時報告醫(yī)生。-做好輸血準(zhǔn)備，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，需及時輸血治療。2.感染的預(yù)防及護理-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的不良反應(yīng)。-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助其翻身、拍背，預(yù)防肺部感染。-保持會陰部清潔，鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。3.休克的預(yù)防及護理-建立有效的靜脈通道，確保液體和藥物的順利輸入。-密切觀察患者的循環(huán)狀況，如皮膚色澤、溫度、濕度等。-若患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)立即采取休克體位，即頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。-快速補充血容量，遵醫(yī)囑輸入晶體液、膠體液等，必要時輸血。-配合醫(yī)生進行相關(guān)檢查和治療，如中心靜脈壓監(jiān)測、血管活性藥物的使用等。知識宣教1.向患者及家屬講解腹部閉合性損傷的治療方法，如保守治療的注意事項、手術(shù)治療的必要性及風(fēng)險等。2.告知患者絕對臥床休息的重要性，避免過早活動導(dǎo)致?lián)p傷加重或出血。3.指導(dǎo)患者合理飲食，早期給予清淡、易消化的流食或半流食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到正常飲食。4.向患者及家屬介紹傷口護理的方法，如保持傷口清潔干燥、避免沾水、按時換藥等。5.告知患者出院后的注意事項，如休息、飲食、活動、復(fù)診時間等。建議患者出院后休息3-6個月，避免重體力勞動和劇烈運動；注意飲食衛(wèi)生，加強營養(yǎng)；遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查。基礎(chǔ)護理1.保持病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，溫度適宜，定期開窗通風(fēng)。2.做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。3.協(xié)助患者做好皮膚護理，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。4.保持各種引流管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓、堵塞，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄。護理評價1.患者疼痛明顯減輕，能安靜休息，對疼痛的耐受能力增強。2.患者焦慮/恐懼情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理，主動參與康復(fù)訓(xùn)練。3.在住院期間，未發(fā)生出血、感染、休克等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者及家屬了解了腹部閉合性損傷的治療、護理及康復(fù)相關(guān)知識，能正確進行自我護理和家庭護理。討論腹部閉合性損傷是一種常見的外科急癥，病情復(fù)雜多變，若不及時診斷和治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。在護理過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，并采取有效的護理措施。同時，心理護理和知識宣教也非常重要，可減輕患者的焦慮/恐懼情緒，提高患者及家屬的認(rèn)知水平，促進患者的康復(fù)。本病例中，通過全面的護理評估，準(zhǔn)確地提出了護理診斷，并制定了相應(yīng)的護理目標(biāo)和護理措施。在護理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行各項護理措施，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。經(jīng)過精心的護理，患者的疼痛得到緩解，心理狀態(tài)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，康復(fù)效果滿意。然而，在護理過程中也存在一些不足之處。例如，在心理護理方面，雖然采取了多種方法減輕患者的焦慮/恐懼情緒，但對于個別心理負(fù)擔(dān)較重的患者，效果可能不夠理想。在今后的工作中，應(yīng)進一步加強心理護理的針對性和有效性，采用個性化的心理干預(yù)措施，滿足患者的心理需求。此外，在知識宣教方面，雖然向患者及家屬介紹了相關(guān)知識，但部分患者及家屬可能在出院后難以完全落實。因此，應(yīng)加強出院后的隨訪和指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_進行自我護理和家庭護理，促進患者的全面康復(fù)。同時，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于腹部閉合性損傷的治療和護理也在不斷更新和完善。護理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，提高自身的專業(yè)水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。在